Bostedet Jupiter

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 21. november 2022 givet påbud til Jupiter om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, tilstrækkelig journalføring samt udarbejdelse og implementering af visse instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt bostedet Jupiter:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder at udarbejde og implementere en tilstrækkelig instruks for medicinhåndtering, fra den 21. november 2022.
  2. at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå fra den 21. november 2022.
  3. at sikre tilstrækkelig journalføring fra den 21. november 2022.
  4. at sikre udarbejdelse og implementering af tilstrækkelige instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling og for hygiejne fra den 21. november 2022.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 31. maj 2022 et varslet, planlagt tilsyn med bostedet Jupiter ApS. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen havde udvalgt behandlingsstedet ved en tilfældig stikprøve.

Bostedet Jupiter ApS hører ind under Fonden Startskuddet, som tillige har tre andre botilbud. Målgruppen er beboere med socialpsykiatriske problemstillinger, heraf flere med misbrugsproblematikker, hash, hårde stoffer, alkohol samt beboere med behandlingsdomme.

Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkterne for bosteder 2018-2022. Målepunkterne er udtryk for de minimumskrav, som styrelsen vurderer skal efterleves på et sted som Jupiter for at understøtte, at behandling og pleje sker med den nødvendige omhu og samvittighedsfuldhed.

Ved tilsynet blev der gennemgået 3 journaler og foretaget 3 medicingennemgange.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten. Styrelsen har desuden inddraget behandlingsstedets partshøringssvar af 26. august 2022.

I høringssvaret beskriver behandlingsstedet en række tiltag, der er iværksat og planlagt med henblik på fremadrettet at sikre patientsikkerheden på stedet.

Styrelsen har tilrettet de faktuelle fejl i rapporten. Styrelsen anerkender, at Jupiter har iværksat en række tiltag med henblik på at forbedre forholdene på stedet. Det er imidlertid styrelsens vurdering, at oplysningerne i høringssvaret ikke giver anledning til en ændret vurdering af forholdene, da det ikke alene på baggrund af de beskrevne tiltag kan konstateres, at tiltagende på nuværende tidspunkt har haft den tilstrækkelige virkning i forhold til at rette op på patientsikkerheden på stedet. For så vidt angår bemærkningerne til målepunkt 5, 7, 8, 11 og 12 henvises til relevante afsnit i begrundelsen nedenfor.

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering

Ved tilsynsbesøget den 31. maj 2022 konstaterede styrelsen, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet.

Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at det aktuelle handelsnavn for enkelte præparater ikke fremgik i to ud af tre stikprøver. Ved en medicinordination fremgik døgndosis samt maksimal døgndosis for pn medicin ikke af medicinlisten i en stikprøve. Desuden var dato for medicinordination og seponering ikke adskilt i to rubrikker på medicinlisten.

Behandlingsstedet har i høringssvaret anført, at de er uenige i, at det aktuelle handelsnavn ikke fremgik i to ud af tre stikprøver. De mener, at der alene var tale om en enkelt stikprøve. Det er styrelsens opfattelse, at der ved tilsynsbesøget var tale om fund i to ud af tre stikprøver. Styrelsen har lagt vægt på, at de angivne fund i rapporten blev noteret i tæt tilknytning til tilsynsbesøget, og vi finder derfor ikke grundlag for at tilsidesætte oplysningerne i rapporten.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og er opdateret.

Ved gennemgang af medicinbeholdningen konstaterede styrelsen, at der i en af de tre stikprøver ikke var overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne, idet der manglede en tablet Circadin i en dagsdosette til natten.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når ordinationer ikke følges, herunder når det dispenserede ikke stemmer overens med ordinationen eller angivelsen på medicinlisten.

Styrelsen konstaterede, at der manglede navn og personnummer på en pose med dispenseret pn medicin, og at der manglede navn og personnummer på doseringsæsker samt flere dagsdosetter.

Behandlingsstedet har i høringssvaret anført, at det ikke er korrekt, at der manglede navn og personnummer på doseringsæsker, men derimod navn og personnummer på én dagsdosette. Det er styrelsens opfattelse, at der ved tilsynsbesøget var tale om manglede navn og personnummer på doseringsæsker og flere dagsdosetter. Styrelsen har lagt vægt på, at de angivne fund i rapporten blev noteret i tæt tilknytning til tilsynsbesøget, og vi finder derfor ikke grundlag for at tilsidesætte oplysningerne i rapporten.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis doseringsæskerne ikke er mærket korrekt, eller hvis oplysninger på doseringsæskerne ikke stemmer overens med ordinationen og/eller angivelsen på medicinlisten.

Videre kunne styrelsen konstatere, at medicinens holdbarhedsdato var overskredet for et enkelt præparat, og at der manglede dato for dispensering samt udløbsdato på en pose med dispenseret pn medicin.

Det er styrelsens vurdering, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke sikres, at disse bliver bortskaffet. Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende.

Det er videre styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor man ikke kan være sikker på holdbarheden, og dermed virkningen.

Jupiter havde en instruks for medicinhåndtering, men der manglede en beskrivelse af, hvordan dosisdispenseret medicin håndteres.

Behandlingsstedet har i høringssvaret anført, at de er uenige i, at instruksen ikke indeholdt beskrivelse af dosisdispenseret medicin, og at dette var noteret under andet punkt i instruksen. Det er styrelsens opfattelse, at dette ikke kunne fremvises som tilstrækkeligt tydeligt beskrevet under tilsynet.

På baggrund af de fejl, der blev konstateret i medicinhåndteringen, og uoverensstemmelse mellem instruks og praksis, var det desuden styrelsens vurdering, at instruksen for medicinhåndtering ikke var implementeret i tilstrækkelig grad.

Det er styrelsens vurdering, at fraværet af tilstrækkelige sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, jf. i øvrigt nedenstående afsnit om instrukser, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering.

Det er hertil styrelsens vurdering, at utilstrækkelig implementering af instruks for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering. Instrukser har til formål at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Styrelsen vurderer, at fundene under tilsynet er udtryk for manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler, Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2019, lægemiddelhåndteringsvejledningen og identifikationsvejledningen, hvilket udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Styrelsen har i sin vurdering lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Sygeplejefaglige vurderinger

Under tilsynet konstaterede styrelsen, at beskrivelsen af aktuelle og potentielle problemer i alle tre stikprøver var kortfattet og mangelfuld beskrevet. Der manglede f.eks. beskrivelse af patienternes søvnproblem, udslæt, balanceproblem, sår, mavesyre, udspillet mave og diabetes.

I alle tre stikprøver indeholdt oversigten over sygdomme og funktionsnedsættelser alene diagnoserelaterede sygdomme og var ikke fyldestgørende. Der manglede desuden i alle tre stikprøver beskrivelse af aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering.

Personalet kunne ikke i tilstrækkelig grad redegøre for de manglende oplysninger. Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at den manglende beskrivelse af pleje, behandling, opfølgning og evaluering ikke alene kan henføres til manglende journalføring, men i flere tilfælde må tages som udtryk for manglende udførelse heraf.

Det er styrelsens opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Det er videre styrelsens opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandlingen af patienten eller forsinkelse heraf.

Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget den 31. maj 2022 kunne styrelsen konstatere, at der på bostedet Jupiter ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.

Styrelsen kunne under tilsynet konstatere, at journalen ikke blev ført overskueligt og systematisk. Journalnotaterne var ikke daterede, og det fremgik ikke tydeligt, hvem der havde foretaget plejen og behandlingen. I alle tre stikprøver manglede der desuden beskrivelse af aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering.

Behandlingsstedet har i høringssvaret anført, at de er uenige i, at den daglige journalføring ikke var dateret, og at det ikke fremgik, hvem der havde lavet notaterne, idet dette foretages automatisk af journalprogrammet. Det er styrelsens opfattelse, at navn og dato ikke kunne vises ved tilsynsbesøget. Styrelsen har lagt vægt på, at de angivne fund i rapporten blev noteret i tæt tilknytning til tilsynsbesøget, og vi finder derfor ikke grundlag for at tilsidesætte oplysningerne i rapporten.

Det er styrelsens opfattelse, at en systematisk og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal kunne give et overblik over patientens tilstand, så personalet blandt andet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering i en eventuel akut situation.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over den sundhedsfaglige pleje og behandling af patienterne.

Journalerne var derudover ikke ført på en overskuelig og systematisk måde, da dokumentationen ikke blev ført i én journal.

Behandlingsstedet var overgået til et nyt journalsystem, uden henvisninger til det gamle journalsystem, hvor der stadig lå mange oplysninger. Ligeledes manglede der henvisninger til de pædagogiske planer, hvor noget af dokumentationen var beskrevet.

Det er styrelsens opfattelse, at der burde have været en krydshenvisning mellem den aktuelle patientjournal og oplysninger i det gamle system samt oplysninger i de pædagogiske planer, så et samlet overblik over behandlingen er sikret.

Styrelsen konstaterede, at der manglede beskrivelser af aftaler med den behandlingsansvarlige læge.

Behandlingsstedet har i høringssvaret anført, at de er uenige i, at beskrivelser af aftaler og kontakt med behandlingsansvarlig læge ikke forelå, idet dette kan findes under sundhedspersonale i SafeJournal. Det er styrelsens opfattelse, at aftalerne ikke i alle tilfælde kunne fremvises under tilsynet.

Det er styrelsens vurdering, at det er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients forløb, at det sikres dokumenteret, når der er uklarheder om behandling og er sket kontakt til lægen på den baggrund, ligesom lægens evt. tilkendegivelser efter lægekontakt skal dokumenteres.

Ved tilsynet konstaterede styrelsen, at der i en af de tre stikprøver manglede dokumentation for patientens habilitet.

Personalet kunne under tilsynsbesøget mundtligt redegøre for, at patientens samtykkeevne var vurderet, men dette fremgik ikke af journalen.

Reglerne om information og samtykke har til formål at sikre patienternes selvbestemmelse og er et grundlæggende princip inden for sundhedsretten.

Det er styrelsens vurdering, at den utilstrækkelige journalføring i denne forbindelse udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen så ikke er klart, og det derved ikke er sikret, at behandlingen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.

Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Instrukser

Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at instruksen for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling primært havde fokus på medicinhåndtering, men det var uklart, hvem der måtte varetage de øvrige sundhedsfaglige opgaver.

Styrelsen konstaterede desuden, at instruksen for hygiejne i forhold til håndhygiejne manglede en beskrivelse af, at der ikke må gøres brug af lange ærmer, neglelak, kunstige negle, ringe og ure, ligesom instruksen ikke indeholdt en beskrivelse af vask af arbejdsbeklædning.

Det er styrelsens opfattelse, at dette var relevant, da personalet anvendte eget tøj.

Instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Jupiter skal være tilstrækkelige instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling og for hygiejne.

Det er styrelsens vurdering, at fraværet af sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Styrelsen for Patientsikkerhed finder desuden anledning til at oplyse, at ledelsen – ud over udarbejdelse af instrukser – også har ansvaret for:

  • At instrukserne er kendt af personalet
  • At instrukserne har en sådan udformning, omfang og placering, at de er anvendelige i det daglige arbejde
  • At nyansatte og vikarer introduceres til afdelingens instrukser
  • At påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med de udarbejdede instrukser

Styrelsen skal i øvrigt henlede opmærksomheden på, at der stilles visse formelle krav til instrukserne. Det er således et krav, at instrukserne løbende opdateres, at instruksen indeholder dato for ikrafttrædelse og for seneste ajourføring, og at instruksen angiver, hvem der har udarbejdet instruksen, jf. de principper der fremgår af vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser.

Samlet vurdering

Det er styrelsens vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger, journalføring og visse instrukser udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.

Relaterede links