Bostedet Fred og Forsoning

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 16. november 2022 givet påbud til bostedet Fred og Forsoning om at indstille al medicinhåndtering på behandlingsstedet.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt bostedet Fred og Forsoning:

  • at indstille al medicinhåndtering på behandlingsstedet fra den 16. november 2022. Dette indebærer, at behandlingsstedet ikke må foretage nogen form for håndtering af medicin.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har vurderet det forsvarligt.

Hvis påbuddet ophæves, således at medicinhåndteringen kan genoptages, agter styrelsen at udstede relevante påbud i relation til den sundhedsfaglige virksomhed inden for de områder, som fremgår af nedenstående begrundelse.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 14. november 2022 et varslet, reaktivt tilsyn med bostedet Fred og Forsoning. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen havde modtaget en bekymringshenvendelse fra Socialtilsynet vedrørende medicinhåndteringen på behandlingsstedet.

Bostedet Fred og Forsoning er et privat fondsejet forsorgshjem med døgndækning for hjemløse med et misbrug. Der var på tidspunktet for tilsynet 10 pladser, og alle var i brug. Der var 11 ansatte, og de var uddannet inden for psykoterapi og/eller pædagogik. En af medarbejderne var daglig medicinansvarlig, og derudover var der en overordnet medicinansvarlig, som var social- og sundhedsassistent, og som kom en gang om ugen. Den overordnede medicinansvarlige var den eneste, der havde adgang til FMK, og som skrev i den sundhedsfaglige dokumentation.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering

Behandling med Antabus

Styrelsen konstaterede under tilsynet, at behandlingsstedet ikke havde en instruks for vurdering af patienterne forud for udlevering af Antabus, f.eks. ved måling af promille. Det var derfor op til den enkelte medarbejder at vurdere, om patienten var påvirket ud fra medarbejderens individuelle forudsætninger.

Behandlingsstedet havde et alkometer til måling af alkoholpromille. Det var ikke alle medarbejdere, der vidste, hvordan alkometeret fungerede.

Styrelsen fandt heller ingen dokumentation for kalibrering af alkometeret, og medarbejderne kunne ikke redegøre for korrekt praksis for kalibrering, hvorfor det ikke kunne garanteres, om apparatet virkede korrekt.

Det er styrelsens vurdering, at personalet ikke på tilstrækkelig sikker vis kunne redegøre for, hvordan de sikrede, at de ikke udleverede antabus til påvirkede patienter.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for patientsikkerheden, hvis der ikke er faste procedurer, der sikrer, at påvirkede patienter ikke bliver behandlet med Antabus, da der er risiko for påvirkning af blodtrykket og besvimelse samt vejrtrækningsbesvær.

Medicinliste

Ved tilsynsbesøget den 14. november 2022 konstaterede styrelsen, at alle medicinlister manglede oplysninger om dato for ordination, aktuel ordinerende læges navn eller navnet på sygehusafdelingen, behandlingsindikation for den medicinske behandling, præparatets aktuelle handelsnavn, enkeltdosis og døgndosis og maksimal døgndosis for pn medicin (medicin givet ved behov).

Styrelsen konstaterede desuden, at medicinlisten ikke var systematisk og entydig, idet det ikke fremgik, om det var personalet eller patienten selv, der administrerede medicinen. Det fremgik heller ikke, om der var tale om dosisdispenseret medicin, eller om det var medicin, som var dispenseret i doseringsæsker.

Ved alle tre medicingennemgange var der printet flere forskellige medicinskemaer ud, og der var uoverensstemmelser mellem FMK og den lokale medicinliste for flere patienter. Hos en patient manglede et præparat til injektion på den lokale medicinliste. Hos en patient fremgik det af FMK-listen, at et præparat skulle gives om morgenen, men på den lokale liste var det angivet til indtagelse om aftenen.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret.

Dispensering, administration og opbevaring af medicin

Styrelsen konstaterede under tilsynet, at der i en medicingennemgang ikke var overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne. Der blev desuden fundet en doseringsæske uden patientens navn og CPR-nummer. I en anden medicingennemgang var der dispenseret fire forskellige præparater til brug ved behov i poser, der ikke var mærket korrekt.

Styrelsen konstaterede også, at der i medicinrummet på en hylde over medicinskabet stod en æske med håndkøbspræparatet Balancid Novum til brug ved for meget mavesyre. Der var intet navn på æsken, og personalet kunne ikke redegøre for, hvem den tilhørte.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når ordinationer ikke følges, herunder når det dispenserede ikke stemmer overens med ordinationen eller angivelsen på medicinlisten, og hvis doseringsæskerne ikke er mærket korrekt. Derudover udgør det en risiko for fejlmedicinering, hvis medicinen ikke bliver opbevaret korrekt med korrekt mærkning, da man ikke kan være sikker på, at behandling med medicinen sker forsvarligt.

Styrelsen konstaterede desuden, at der i en tredje medicingennemgang var dispenseret antabus til 14 dage i en doseringsæske med 4 rum.

Styrelsen kan oplyse, at antabustabletter skal opbevares i den originale emballage, som er tæt lukket for at beskytte mod fugt og lys.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor man ikke kan være sikker på holdbarheden, fordi de er blevet opbevaret forkert, og dermed ikke kan være sikker på virkningen af medicinen.

Instruks for medicinhåndtering og for samarbejde med behandlingsansvarlige læger

Styrelsen konstaterede under tilsynet, at behandlingsstedet havde en instruks for medicinhåndtering, men den manglede en beskrivelse af håndtering af risikosituationslægemidler.

Det er styrelsens vurdering, at det er en skærpende omstændighed, at behandlingsstedet i september 2022 havde modtaget et brev fra styrelsen med en henstilling om at tilføje et afsnit om risikosituationslægemidler, da denne henstilling endnu ikke var imødekommet på tidspunktet for tilsynet. Der var mindst en beboer, som var i behandling med risikosituationslægemidler på tidspunktet for tilsynet.

Styrelsen kunne desuden konstatere, at den praksis vedrørende håndtering af ikke-lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud, som var beskrevet i instruks for medicinhåndtering, ikke var implementeret, idet det ikke var denne praksis, personalet redegjorde for ved tilsynet.

Styrelsen har således lagt vægt på, at der på bostedet Fred og Forsoning ikke var udarbejdet og implementeret fyldestgørende skriftlige instrukser for medicinhåndteringen.

Yderligere fandt styrelsen, at der ikke var en instruks for samarbejde med de behandlingsansvarlige læger. Der fremgik heller ingen aftaler med behandlingsansvarlig læge af journalen, og personalet kunne ikke redegøre mundtligt for aftaler med behandlingsansvarlige læge.

Det er styrelsens opfattelse, at det på et behandlingssted som bostedet Fred og Forsoning skal sikres, at der er en instruks for samarbejde med de behandlingsansvarlige læger, og at den er tilstrækkeligt implementeret på behandlingsstedet for at understøtte, at behandling og pleje sker med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Det er styrelsens vurdering, at mangelfulde angivelser af patienternes behandlingsansvarlige læger udgør en risiko for patientsikkerheden, når det f.eks. ikke tydeligt fremgår hvilken læge, der skal kontaktes ved tvivl om symptomer eller medicinering.

Det er desuden styrelsens vurdering, at fraværet af en fyldestgørende instruks for medicinhåndtering og i øvrigt manglende implementering af instruksen rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering.

Samlet vurdering vedr. medicinhåndtering

Styrelsen vurderer, at fundene under tilsynet er udtryk for manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece "Korrekt håndtering af Medicin", 2019, hvilket udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Styrelsen har i sin vurdering lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Styrelsen har desuden lagt vægt på, at manglende patientsikre procedurer for behandling af Antabus og risikosituationslægemidler også udgør en alvorlig fare for patientsikkerheden, da behandling med disse lægemidler er forbundet med større risiko i bestemte situationer.

Sygeplejefaglige vurderinger

Under tilsynet konstaterede styrelsen, at de 12 sygeplejefaglige problemområder var mangelfuldt beskrevet i journalen på behandlingsstedet. Problemområderne bevægeapparat, psykosociale forhold, seksualitet, smerter og sanseindtryk samt viden og udvikling var enten slet ikke eller ikke fyldestgørende beskrevet, selvom medicinlisten og interview af personalet indikerede, at patienten havde problemer inden for disse områder. Personalet kunne ikke redegøre mundtligt for problemområderne.

Det er styrelsens opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Det er videre styrelsens opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandlingen af patienten eller forsinkelse heraf.

Styrelsen konstaterede også, at der ikke forelå nogen oversigt over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser. Personalet kunne ikke redegøre mundtligt for patientens sygdomme eller funktionsnedsættelser.

Endelig konstaterede styrelsen, at der ikke var beskrivelser af aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering i den sundhedsfaglige dokumentation. Personalet kunne ikke redegøre for den aktuelle pleje og behandling, opfølgning og evaluering.

På baggrund af de oplysninger, der fremkom i forbindelse med gennemgang af journalerne, må styrelsen lægge til grund, at den manglende angivelse af stillingtagen til de 12 sygeplejefaglige problemområder samt beskrivelse af patienternes aktuelle og potentielle problemområder og oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser, ikke kan henføres til manglende journalføring, men i betydeligt omfang må tages som udtryk for, at der ikke foretages sådanne grundlæggende vurderinger og opfølgning herpå.

Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget den 14. november 2022 kunne styrelsen konstatere, at der på bostedet Fred og Forsoning ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.

Overskuelig og systematisk journalføring

Styrelsen kunne under tilsynet konstatere, at der var så mange mangler i journalen, at det ikke var muligt at skabe sig et overblik over patienternes pleje og behandling. Personalet oplyste, at det kun var den overordnede medicinansvarlige og delvist den daglige medicinansvarlige, som skrev i journalen. De øvrige medarbejdere noterede ikke i den sundhedsfaglige journal og vidste ikke, hvor de kunne finde den.

Under tilsynet gennemgik styrelsen kun en journal, fordi personalet ikke kunne finde de to andre, styrelsen havde bedt om. Det blev dog oplyst, at de øvrige journaler ville ligne den første.

Det er styrelsens opfattelse, at en systematisk og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal kunne give et overblik over patientens tilstand, så personalet blandt andet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering i en eventuel akut situation.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over den sundhedsfaglige pleje og behandling af patienterne.

Dokumentation af informeret samtykke

Styrelsen konstaterede under tilsynet, at personalet ikke var klar over, hvor patientens evne til at give samtykke til pleje og behandling blev dokumenteret. Den medicinansvarlige fandt det efter nogen tids søgning for den ene journal, men det kunne ikke findes for de to andre.

Personalet oplyste desuden, at der altid blev indhentet samtykke inden kontakt med patientens læge, men dette blev ikke dokumenteret i journalen.

Det er styrelsens vurdering, at den utilstrækkelige viden om dokumentation af samtykkekompetence samt manglende dokumentation af samtykke udgør en risiko for patientsikkerheden, da det derved ikke er sikret, at behandlingen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.

Instruks for journalføring

Bostedet Fred og Forsoning havde ikke en instruks for sundhedsfaglig journalføring.

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Det er styrelsens vurdering, at fraværet af en instruks for journalføring rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og dækkende journalføring.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Styrelsen har lagt vægt på, at det daglige personale ikke foretog sundhedsfaglig journalføring og ikke vidste, hvor journalen kunne findes.

Hygiejne

Styrelsen konstaterede under tilsynet, at bostedet Fred og Forsoning ikke havde en instruks for hygiejne. Personalet kunne ikke redegøre for korrekt håndhygiejne og afbrydelse af smitteveje. Under tilsynet blev der desuden udført sundhedsfaglige opgaver med lange negle med neglelak samt lange ærmer.

Styrelsen fandt desuden, at der på et toilet til fælles brug ikke var nogen håndvask, og det var ikke muligt at udføre korrekt håndhygiejne efter toiletbesøg. På et andet toilet var der et stofhåndklæde til fælles brug. Der var opsat en beholder til papirservietter til engangsbrug, men denne var tom. På ingen af toiletterne var der håndsprit til rådighed.

Det er styrelsens vurdering, at der ikke blev udført hygiejne i overensstemmelse med De Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer (herefter NIR).

NIR har til formål at forebygge kontaktsmitte, dråbesmitte og vehikelbåren smitte, som er de mest almindeligt forekommende smittemåder i sundhedssektoren.

Det er styrelsens vurdering, at den manglende efterlevelse af de Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer udgør en betydelig risiko for, at patienterne udsættes for smittespredning på behandlingsstedet.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderer, at fejl og mangler i relation til medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger, journalføring og hygiejne samlet set udgør kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden.

Styrelsen har lagt vægt på, der var tale om gennemgående mangler med alvorlig, konkret risiko for patientsikkerheden.