Bostedet Dalhoffsminde, Dalhoffsmindevej 3, Haderslev

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt bostedet Dalhoffsminde, Dalhoffsmindevej 3, Haderslev:

1. at sikre udarbejdelse og implementering af tilstrækkelige instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, for medicinhåndtering og for samarbejde med de behandlingsansvarlige læger fra den 1. marts 2023.
2. at sikre tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå fra den 1. marts 2023.
3. at sikre tilstrækkelig journalføring fra den 1. marts 2023.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 5. januar 2023 et varslet, planlagt tilsyn med bostedet Dalhoffsminde. Styrelsen havde udvalgt behandlingsstedet ved en tilfældig stikprøve.

Ved tilsynet blev der gennemgået tre journaler og foretaget to medicingennemgange. Der henvises til tilsynsrapporten for gennemgang af målepunkter og for en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget.

Behandlingsstedet har i høringssvar af 7. februar 2023 oplyst, at de er i færd med at rette op på de under tilsynet konstaterede forhold og har udarbejdet en instruks for sundhedsfaglig dokumentation og for kompetenceafdækning.

Styrelsen anerkender, at behandlingsstedet har iværksat tiltag med henblik på at rette op på de konstaterede fejl og mangler under tilsynet.

Styrelsen finder dog ikke, at oplysningerne herom udgør tilstrækkelig dokumentation for at der er iværksat de nødvendige tiltag af hensyn til patientsikkerheden på stedet.

Begrundelse for påbuddet

Instrukser

Styrelsen konstaterede, at der var flere manglende eller mangelfulde instrukser, herunder at de formelle krav til instrukser ikke var opfyldt.

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som bostedet Dalhoffsminde skal være instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, medicinhåndtering, for patienternes behov for behandling, journalføring, samarbejdet med de behandlingsansvarlige læger og for hygiejne.

Styrelsen konstaterede, at behandlingsstedet havde tilstrækkelige instrukser på flere af disse områder.

Styrelsen konstaterede dog, at der manglede en instruks for kompetencer, ansvars- og opgavefordeling med oplysning om, hvilke kompetencer og ansvar, der var i forbindelse med løsningen af de sundhedsfaglige opgaver, og opgaver i relation til delegation af lægeforbeholdt virksomhed. Ved interview kunne der ikke i tilstrækkelig grad redegøres for, hvordan kompetencer, ansvar og opgaver var fordelt i forhold til varetagelse af de sundhedsfaglige opgaver.

Styrelsen konstaterede også, at der var en medicinhåndteringsinstruks, men at denne manglede en beskrivelse af personalets kompetencer for at kunne håndtere medicin, herunder risikosituationsbestemte lægemidler. Den indeholdt ikke beskrivelse af personalets opgaver og ansvar i samarbejdet om medicinhåndtering med behandlingsansvarlige læger. Der var desuden ikke en instruks for samarbejde med de behandlingsansvarlige læger. Ved interview kunne der redegøres generelt for samarbejdet med de behandlingsansvarlige læger, men ikke i tilstrækkelig grad for, hvordan virkning og bivirkning af en behandling som Lithium skulle kontrolleres.

Det er styrelsens vurdering, at fraværet af tilstrækkelige instrukser for kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, medicinhåndtering og samarbejdet med behandlingsansvarlige læger rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden.

Styrelsen har lagt vægt på, at der ikke var en klar ansvars- og opgavefordeling, særligt i forhold til medicinhåndteringen, herunder risikosituationsbestemte lægemidler som kræver en særlig opmærksomhed og viden om lægemidlernes virkning og bivirkninger.

Styrelsen har i forhold til instruksen for samarbejdet med de behandlingsansvarlige læger lagt vægt på, at der heller ikke ved journalgennemgang kunne ses en praksis, hvor det var dokumenteret, at der var sket opfølgning og evaluering på aftaler og kontroller med de behandlingsansvarlige læger.

Styrelsen har hertil lagt vægt på, at sådanne instrukser har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Styrelsen konstaterede derudover, at behandlingsstedet havde instrukser elektronisk, men også havde en mappe med papirsinstrukser, der ikke levede op til de formelle krav.

Behandlingsstedet redegjorde for, at de havde en praksis for, at personalet skulle tilgå de elektroniske instrukser, der var de senest opdaterede. Styrelsen skal i den forbindelse oplyse blandt andet også, at ledelsen også har ansvaret for at instrukserne har en sådan udformning, omfang og placering, at de er anvendelige i det daglige arbejde.

Sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå

Styrelsen henviste til vejledning nr. nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring pkt. 5.2., herunder i forhold til, at journalen skal indeholde alle nødvendige oplysninger af betydning for observation, pleje og behandling af patienten. Oplysninger er nødvendige, når de understøtter, at de involverede sundhedspersoner kan udføre undersøgelse, behandling, opfølgning m.v.

Under tilsynet konstaterede styrelsen, at det ikke fremgik af journalerne, om resultatet af kontroller, som var aftalt med den behandlingsansvarlige læge, gav anledning til ændringer i behandlingen hos en patient i Lithium behandling eller hos en patient, som fik kontrolleret Kalium og dagligt fik kalium tilskud. Behandlingsstedet kunne ikke redegøre for dette under tilsynsbesøget.

Styrelsen har på den baggrund lagt til grund, at det ikke er sikret afklaret, hvordan den videre sygeplejefaglige behandling og pleje skulle tilrettelægges i lyset af resultatet af de nævnte kontroller.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en betydelig risiko for den enkelte patient, hvis der ikke sikres afklaring og udførsel af den relevante opfølgning på udførte kontrolundersøgelser.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget kunne styrelsen konstatere, at der på bostedet Dalhoffsminde ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.

Beskrivelse af patientens problemer og risici

Styrelsen konstaterede, at det fremgik af de gennemgåede journaler, at alle de 12 sygeplejefaglige problemområder var vurderet, men på trods af dette var der i to ud af tre journaler problemområder, som ikke var beskrevet, men som var nødvendige for observationer, pleje og behandling.

Styrelsen konstaterede ved journalgennemgangen også, at der manglede beskrivelse af de sygeplejefaglige vurderinger foretaget hos en patient med et alkoholmisbrug, som i perioder drak alkohol samtidig med indtagelse af antabus. Patienten havde desuden igennem nogle dage været immobil og dårlig, hvilket ikke var beskrevet og de risici der var forbundet med problemstillingen fremgik ikke.

Behandlingsstedet kunne redegøre for begge problemstillinger hos patienten og for at de holdt opsyn med patienten, samt for patientens symptomer ved indtag af alkohol, mens patienten fik antabus.

Hos en anden patient manglede beskrivelse af en tandproblematik, men personalet kunne redegøre for det, og for at der var planlagt tandlægeeftersyn.

Styrelsen har på den baggrund lagt til grund, at der alene var tale om journalføringsmangler.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at sådanne oplysninger ikke fremgår af journalen, da det derved ikke er sikret, at alt relevant personale har kendskab til patienternes aktuelle situation og opmærksomhedsforhold i den sammenhæng, herunder i forbindelse med eventuelt fravær hos personalet, nyansættelser mv.

Overskuelig og systematisk journalføring

Styrelsen kunne under tilsynet konstatere, at journalerne ikke fremstod systematiske og overskuelige. Aftaler med behandlingsansvarlige læger skulle fremfindes i dagbogsnotater, som krævede et personligt kendskab til historikken.

Styrelsen konstaterede også, at der i en ud af tre journaler manglede en beskrivelse af patientens sygdomme i relation til at patienten var i blodtryksnedsættende medicin og fik Kaliumtilskud. I alle tre journaler manglede beskrivelse af patienternes funktionsevnenedsættelser. Behandlingsstedet redegjorde for, at der var krav om, at alle patienter, der flyttede ind skulle være selvhjulpne.

Det er styrelsens opfattelse, at en systematisk og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal kunne give et overblik over patientens tilstand, så personalet blandt andet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering i en eventuel akut situation.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser, samt over den sundhedsfaglige pleje og behandling af patienterne, da sådanne oplysninger udgør en del af grundlaget for den videre behandling og pleje af patienten og er med til at understøtte kontinuitet i behandlingen.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Samlet vurdering

Det er styrelsens vurdering, at fejlene og manglerne i relation til instrukser, sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå og journalføringen samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.

Styrelsen har hertil lagt vægt på, at beboerne på behandlingsstedet er sårbare patienter med massive misbrugs- og sociale problemer.