Bostedet Broen, Gentofte Kommune

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Bostedet Broen:

1. at sikre implementering af instruks for medicinhåndtering, fra den 9. marts 2023
2. at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, fra den 9. marts 2023
3. at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af tilstrækkelige instrukser herfor, fra den 9. marts 2023
4. at sikre indhentelse af informeret samtykke fra patienterne forud for pleje og behandling, fra den 9. marts 2023
5. at sikre implementering af en fyldestgørende instruks for hygiejne, fra den 9. marts 2023

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 20. september 2022 et varslet og planlagt reaktivt tilsyn med Bostedet Broen. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen havde udvalgt behandlingsstedet ved en tilfældig stikprøve.

Bostedet Broen er en kommunal institution på to matrikler med i alt 18 beboere, hvoraf otte er indskrevet på adressen Gladsaxevej. Beboerne var børn og unge i alderen 16-30 år med diagnoser indenfor autismespektret, udviklingsforstyrrelser og ADHD.

Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkterne for Bosteder 2019-2022. Målepunkterne er udtryk for de minimumskrav, som styrelsen vurderer, skal efterleves på et sted som Bostedet Broen for at understøtte, at behandling og pleje sker med den nødvendige omhu og samvittighedsfuldhed.

Ved tilsynet blev der gennemgået tre journaler og foretaget tre medicingennemgange.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. Styrelsen har desuden inddraget behandlingsstedets partshøringssvar af den 10. januar 2023. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Bostedet Broen har den 10. januar 2023 afgivet høringssvar med beskrivelser af en række tiltag, der er iværksat umiddelbart, samt af en plan for at sikre tilstrækkelig journalføring, forsvarlig medicinhåndtering samt sikre en tilstrækkelig implementering af en fyldestgørende instruks for hygiejne fra datoen for endelig afgørelse.

Styrelsen har inddraget behandlingsstedets partshøringssvar med bemærkninger til de faktuelle oplysninger i tilsynsrapporten vedrørende organiseringen af Bostedet Broen.

Derudover har styrelsen inddraget bemærkningen om, at der ikke hang informationer om beboernes/patienternes morgenrutiner på personalekontoret eller i beboernes værelser, men at disse specifikt hang ved værelserne. De faktuelle oplysninger er blevet rettet i tilsynsrapporten.

Derudover har Bostedet Broen i sit høringssvar gjort styrelsen opmærksom på, at udarbejdelsen af instrukserne ikke manglende, men at de ikke var implementerede. Dette fremgår nu i denne afgørelse.

Styrelsen anerkender, at Bostedet Broen derved har foretaget og planlagt en række tiltag med henblik på at forbedre forholdene på behandlingsstedet. Styrelsen anerkender ligeledes, at der fandtes eksisterende instrukser for medicinhåndtering, journalføring samt for hygiejnen, men at disse ikke var udarbejdet i en tilstrækkelig patientsikkerhedsmæssig grad.

Det er imidlertid styrelsens vurdering, at oplysningerne i høringssvaret ikke giver anledning til en ændret vurdering af forholdene, bortset fra forhold vedrørende instrukser, da det ikke alene på baggrund af de beskrevne tiltag kan konstateres, at der på nuværende tidspunkt er rettet op på de konstaterede forhold.

Begrundelse

Instruks for medicinhåndtering

Ved tilsynsbesøget den 20. september 2022 konstaterede styrelsen, at der i instruksen for medicinhåndtering manglede beskrivelser af flere forhold, der angår medicinhåndteringen.

Der manglede en beskrivelse af personalets arbejdsgang for beboere med behov for injektionsbehandlinger. I instruksen var risikosituationslægemidler ikke beskrevet, såvel som håndteringen af ikke-dispenserbare lægemidler heller ikke var beskrevet.

Styrelsen konstaterede ligeledes, at behandlingsstedet ikke havde adgang til FMK, og at instruksen i øvrigt ikke indeholdt en beskrivelse af den arbejdsgang, der skulle sikre, at personalet havde opdateret viden om aktuel medicin for beboerne, jf. FMK. Det medicinansvarlige personale kunne redegøre for arbejdsgangen og oplyste videre, at behandlingsstedet indenfor en kort tidsramme ville få adgang til FMK.

Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som bostedet Broen skal være instrukser for håndtering af risikosituationslægemidler og ikke-dispenserbare lægemidler og en beskrivelse af den arbejdsgang, der sikrer en opdateret viden om aktuel medicin for beboerne.

Styrelsen skal gøre opmærksom på at ledelsen, ud over udarbejdelse af instrukserne, også har ansvar for, at instrukserne er kendt af personalet, at instrukserne har en sådan udformning, omfang og placering, at de er anvendelige i det daglige arbejde, at nyansatte og vikarer introduceres til afdelingens instrukser og at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med de udarbejdede instrukser.

Det er hertil styrelsens vurdering, at fraværet af fyldestgørende sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering. Instrukser har til formål at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Styrelsen vurderer, at fundene under tilsynet er udtryk for manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece "Korrekt håndtering af Medicin", 2019, hvilket udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Sygeplejefaglige vurderinger

Ved gennemgangen af tre journaler var der spredte mangler i dokumentation af de sundhedsfaglige vurderinger af beboernes aktuelle og potentielle problemer, hvoraf nogle oplysninger ikke kunne fremfindes. Personalet kunne kun delvist redegøre for beboernes aktuelle problemer, hvorfor styrelsen vurderer, at flere sundhedsfaglige vurderinger ikke var blevet foretaget.

Styrelsen konstaterede desuden, at der i alle tre stikprøver manglede oplysninger om sygdomme og om den behandlingsansvarlige læge. Der manglede eksempelvis oplysninger om tidligere konstaterede sygdomme ved kontakt til speciallæge. Lægeaftalt indsats for personalet var ikke beskrevet, og opmærksomhedspunkterne manglede ligeledes en beskrivelse såvel som eventuel aftale om ingen indsats. Personalet kunne i to ud af tre stikprøver ikke redegøre for forhold vedrørende sårpleje, eksem, prævention og ordineret opfølgning på epilepsimedicin.

Ved gennemgangen af den sundhedsfaglige dokumentation vedrørende aktuel pleje og behandling samt opfølgning og evaluering konstaterede styrelsen, at der i alle tre stikprøver manglede dokumentation for opfølgningen og evalueringen af eksem og behov for støtte i forbindelse med udførelse af hjælp til hygiejne og påklædning. Personalet kunne ikke i tilstrækkeligt omfang redegøre for den arbejdsgang, der skulle sikre, at der blev fulgt op og evalueret på patienternes aktuelle pleje og behandling.

Det er styrelsens opfattelse, at vurdering af ovennævnte forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Det er videre styrelsens opfattelse, at den manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget den 20. september 2022 kunne styrelsen konstatere, at der ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.

Overskuelig og systematisk journalføring

Styrelsen kunne under tilsynet konstatere, at journalerne ikke var ført på en overskuelig og systematisk måde, da dokumentationen ikke blev ført i én journal.

Det fremgik ikke systematisk af den elektroniske journal, når der forelå bilag på papir, og det var ved tilsynet gennemgående, at informationer om morgenrutiner m.m. hang på patienternes værelser. Disse morgenrutiner indeholdt også sygeplejefaglige opgaver som påføring af creme.

Der var desuden dagbogsnotater, der skulle supplere den elektroniske journal, men der var ingen krydshenvisninger, selvom flere af patienternes aktuelle problemer fremgik af dagbogsnotaterne. Det er således styrelsens opfattelse, at der burde have været en krydshenvisning mellem patientjournalen og dagsbogsnotaterne, morgenrutiner m.m., når der var relevante oplysninger at finde om patientens tilstand, pleje og behandling. Det sikrer et samlet overblik over behandlingen.

Det er styrelsens opfattelse, at en systematisk og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal kunne give et overblik over patientens tilstand, så personalet blandt andet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering i en eventuel akut situation.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over den sundhedsfaglige pleje og behandling af patienterne.

Patienternes aktuelle og potentielle problemer samt sygdomme

Styrelsen konstaterede under tilsynet, at der var gennemgående, spredte mangler i dokumentation af de sundhedsfaglige vurderinger af patienternes aktuelle og potentielle problemer i alle tre stikprøver. Nogle oplysninger kunne dog findes i dagbogsnotaterne. Personalet kunne delvist redegøre for de aktuelle problemer, der ikke var noteret i journalen, men det, de kunne redegøre for, var ikke dokumenteret i journalen.

Styrelsen konstaterede også, at der i oversigten over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser manglede oplysninger om tidligere konstaterede sygdomme ved kontakt med speciallæge.

Det er styrelsens vurdering, at den ovennævnte utilstrækkelige journalføring udgør en risiko for patientsikkerheden, da det udgør væsentlige elementer i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der iværksættes.

Dokumentation af aftaler med de behandlingsansvarlige læger

Styrelsen konstaterede, at der i tre ud af tre stikprøver manglede oplysninger om behandlingsansvarlig læge. Lægeaftalt indsats for personalet var ikke beskrevet og heller ikke opmærksomhedspunkterne, ligesom en eventuel aftale om ingen indsats heller ikke var beskrevet. Personalet kunne i en af de tre stikprøver redegøre for oplysningerne angående behandling af patienten, men det fremgik ikke af journalen.

Det er styrelsens vurdering, at det er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients forløb, at det sikres dokumenteret, når der er uklarheder om behandling og er sket kontakt til lægen på den baggrund, ligesom lægens evt. tilkendegivelser efter lægekontakt skal dokumenteres.

Instruks for journalføring

Information om placering af oplysninger i den sundhedsfaglige dokumentation var mangelfuld i instruksen. Dette medførte, at personalet havde svært ved at fremfinde oplysningerne.

Styrelsen har på den baggrund vurderet, at der på bostedet Broen ikke var udarbejdet og implementeret fyldestgørende, skriftlige instrukser for journalføring.

Det er styrelsens vurdering, at fraværet af fyldestgørende sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, jf. i øvrigt ovennævnte afsnit om instruks for medicinhåndtering, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og dækkende journalføring.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.

Indhentelse af informeret samtykke og vurdering af samtykkekompetence

Ved tilsynsbesøget den 20. september 2022 kunne styrelsen konstatere, at der på bostedet Broen ikke systematisk blev indhentet informeret samtykke forud for behandling og pleje i overensstemmelse med de gældende regler herom. Det var gennemgående i alle tre stikprøver.

Styrelsen konstaterede videre, at der i en ud af tre stikprøver ikke var taget stilling til beboerens habilitet, selvom dette var relevant.

Styrelsen har lagt vægt på, at det ikke er dokumenteret i journalen, at der er foretaget en sådan vurdering af handleevnen, eller at der er indhentet informeret samtykke til plejen og behandlingen, selvom der er pligt til at journalføre dette.

Styrelsen har videre lagt vægt på, at journalen er udfærdiget i tæt tidsmæssig tilknytning til den udførte pleje og behandling.

Styrelsen har endvidere lagt vægt på, at der ikke under tilsynet fremkom yderligere oplysninger om, at reglerne om indhentelse af informeret samtykke blev efterlevet.

Styrelsen har på denne baggrund lagt til grund, at der ikke var taget stilling til patienternes habilitet og ikke var indhentet informeret samtykke til pleje og behandling i disse tilfælde.

Det er styrelsens opfattelse, at der er tale om grundlæggende mangler i relation til patienternes retsstilling, der udgør en betydelig fare for, at patienternes ret til selvbestemmelse ikke respekteres. Reglerne om information og samtykke har til formål at sikre patienternes selvbestemmelse og er et grundlæggende princip inden for sundhedsretten.

Det er styrelsens vurdering, at den manglende efterlevelse af reglerne om information og samtykke udgør en betydelig fare for patientsikkerheden.

Instruks for hygiejne

Ved tilsynsbesøget kunne styrelsen konstatere, at bostedet Broen både benyttede egen instruks for hygiejne og smitsomme sygdomme og en instruks fra kommunen. Stedets egen instruks blev anset som et tillæg til kommunens instruks. Instruksen indeholdt ingen vejledning for anvendelse af privat tøj i forbindelse med pleje og behandling, herunder anvendelse af værnemidler og vaskeanvisningen for det private tøj. Der blev ikke fulgt op på, om medarbejderne overholdt og efterlevede instruksen om neglelak og håndhygiejne.

Det er styrelsens vurdering, at mangelfulde sundhedsfaglige instrukser for hygiejne og forebyggelse af smittespredning samt utilstrækkelig implementering af instrukser herfor rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en tilstrækkelig hygiejne.

Det er styrelsens vurdering, at manglende efterlevelse af de Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer udgør en betydelig risiko for, at patienterne udsættes for smittespredning på behandlingsstedet.

Det er desuden styrelsens vurdering, at fraværet af fyldestgørende sundhedsfaglige instrukser og mangelfuld implementering heraf rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, jf. i øvrigt ovennævnte afsnit om instruks for medicinhåndtering, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og dækkende praksis.

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderer, at fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen, journalføringen, de sygeplejefaglige vurderinger, manglende indhentelse af informeret samtykke samt hygiejne samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.