Boligerne - Tycho Brahes Vej 4-6

Del sidens indhold med andre

Kort fortalt

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 12. februar 2020 givet påbud til Boligerne - Tycho Brahes Vej 4-6 om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, tilstrækkelig journalføring og udarbejdelse af instruks for patienternes behov for behandling.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Boligerne - Tycho Brahes Vej 4-6:

  • at sikre forsvarlig medicinhåndtering fra den 12. februar 2020,
  • at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder at sikre dokumentation af indhentet informeret samtykke og udarbejdelse og implementering af instruks for sundhedsfaglig dokumentation, fra den 12. februar 2020, og
  • at sikre udarbejdelse og implementering af en instruks for patienternes behov for behandling fra den 12. februar 2020.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 26. november 2019 et varslet planlagt tilsyn med Boligerne - Tycho Brahes Vej 4-6, som var udvalgt ved en tilfældig stikprøve.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, herunder journaldokumentationen for fire patienter og medicinbeholdningen for tre patienter.

Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var problemer med medicinhåndteringen, at journalføringen var mangelfuld og at der manglede sundhedsfaglige instrukser på behandlingsstedet.

Medicinhåndtering

Styrelsen konstaterede, at der i en af stikprøverne var en alvorlig fejl i dokumentationen af en medicinordination. Der var på den lokale medicinliste en ordination på Movikol. Under doseringsoplysninger var det angivet, at præparatet skulle gives som inhalation. Movikol skal rettelig administreres per oralt.

Det blev herudover konstateret, at medicinlisten i tre stikprøver ikke stemte overens med præparaterne i medicinbeholdningerne.

I to af stikprøverne var der medicinbeholdere, som ikke var mærket med patientens oplysninger.

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke opdateres, så den stemmer overens med den aktuelle ordination, hvis ordinationer ikke følges, samt hvis doseringsæskerne ikke er mærket korrekt.

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af reglerne om medicinhåndtering udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Journalføring

Styrelsen konstaterede, at behandlingsstedet i september 2019 var overgået til nyt dokumentationssystem. Oplysninger fra det tidligere system var ikke overført til det nye system, og der var kun én medarbejder, der havde adgang til oplysningerne fra det tidligere system. De nuværende journaler indeholdt kun sparsomme oplysninger.

Det blev således konstateret, at der i tre af de gennemgåede journaler ikke var en beskrivelse af patientens aktuelle og potentielle problemer, der var ikke en samlet oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser og aftaler med behandlingsansvarlige læge om kontrol og opfølgning fremgik ikke af journalerne. Der forelå ingen oplysninger om aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering.

I den fjerde journal der blev gennemgået, var der mangelfulde beskrivelser af problemområder, aftaler med behandlingsansvarlige læge og aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering.

Der var herudover i en stikprøve oplysninger vedrørende vægt og afføring, der blev ført på papirskema, uden at der i primærjournalen var henvist til papirskemaerne. 

Det er styrelsens opfattelse, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Det blev herudover konstateret, at det ikke fremgik af journalerne, om der var indhentet informeret samtykke fra patienterne forud for pleje og behandling. Personalet kunne redegøre for en arbejdsgang, hvor samtykke blev indhentet, men ikke systematisk dokumenteret.

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at den utilstrækkelige journalføring af indhentelse af informeret samtykke udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen så ikke er klart, og det derved ikke er sikret, at behandlingen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.

Styrelsen vurderer samlet, at den manglende efterlevelse af reglerne om journalføring udgør en betydelig fare for patientsikkerheden.

Styrelsen har i øvrigt lagt vægt på, at der ikke ved Boligerne – Tycho Brahes Vej 4-6 var en instruks for sundhedsfaglig dokumentation og at medarbejderne ikke havde det fornødne kendskab til opgaver og ansvar i forbindelse med den sundhedsfaglige dokumentation.

Det er styrelsens vurdering, at fraværet af sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og dækkende journalføring.

Instrukser

Styrelsen konstaterede, at der ved Boligerne - Tycho Brahes Vej 4-6 ikke var en instruks for patienternes behov for behandling.

Det er styrelsens vurdering, at fraværet af sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Konklusion

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, journalføring og instrukser samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.