Bofællesskabet Søskrænten, Thisted Kommune

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 24. februar 2021 givet påbud til Bofællesskabet Søskrænten, Thisted Kommune, om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, tilstrækkelig journalføring samt udarbejdelse og implementering af visse instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Bofællesskabet Søskrænten, Thisted Kommune:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instrukser herfor fra 24. februar 2021.
  2. at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder udarbejdelse og implementering af en tilstrækkelig instruks herfor fra 24. februar 2021.
  3. at sikre udarbejdelse og implementering af fyldestgørende instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling og for patienters behov for behandling fra 24. februar 2021.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 14. december 2020 et varslet, reaktivt tilsyn med Bofællesskabet Søskrænten, Thisted Kommune. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen den 23. august 2020 havde modtaget en bekymringshenvendelse fra en pårørende vedrørende den sundhedsfaglige behandling af en beboer på stedet.

Bofællesskabet Søskrænten var et kommunalt botilbud for fysisk og psykisk udviklingshæmmede voksne. Behandlingsstedet havde plads til 21 faste beboere. Derudover var der også plads til aflastning. Der var ansat forskellige faggrupper på stedet, herunder sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter, social- og sundhedshjælpere, pædagoger og omsorgsmedarbejdere. Der var faste vikarer tilknyttet stedet, men benyttedes også vikarer fra vikarbureau. Behandlingsstedet samarbejdede med bl.a. praktiserende læger, oligofreniklinikken, neurologisk afdeling samt palliativt team.

Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkterne for bosteder. Ved tilsynet blev der gennemgået tre journaler og foretaget tre medicingennemgange hos tre tilfældigt udvalgte patienter. Desuden blev gennemgået instrukser, og leder og personale blev interviewet.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Styrelsen har desuden inddraget behandlingsstedets partshøringssvar af 12. februar 2021, hvor Bofællesskabet Søskrænten bl.a. oplyste, at de undrede sig over styrelsens kritikpunkter, som efter deres opfattelse relaterede sig til opbygningen af systemet Cura. Desuden fremhævede Bofællesskabet Søskrænten en række tiltag, som de havde foretaget og planlagt med henblik på at forbedre forholdene på stedet.

Styrelsen har ved tilsyn fokus på om behandlingen, og journalføringen heraf, foregår på forsvarlig og patientsikker vis, og ikke på hvilket konkret journalsystem, der anvendes. Uanset valg af journalsystem skal behandlingen og journalføringen heraf foregå patientsikkert og i overensstemmelse med gældende regler og vejledninger.

Styrelsen anerkendte, at Bofællesskabet Søskrænten havde foretaget og planlagt en række tiltag med henblik på at forbedre forholdene på behandlingsstedet. Det var imidlertid styrelsens vurdering, at oplysningerne i høringssvaret ikke gav anledning til en ændret vurdering af forholdene, da det ikke alene på baggrund af de beskrevne tiltag kunne konstateres, at der var rettet op på de konstaterede forhold.

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering

Af vejledning nr. 9079 af 12. februar 2015 om ordination og håndtering af lægemidler og af Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af medicin”
fra 2019, fremgår hvordan medicinhåndtering foretages på forsvarlig vis.

På tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på stedet. I tre ud af tre medicingennemgange fremgik den ordinerende læges navn ikke på medicinlisten, og personalet kunne ikke fremfinde det.

Desuden manglede i tre ud af tre medicingennemgange det aktuelle handelsnavn på flere præparater. I en ud af tre medicingennemgange fremgik en halv tablet som en hel tablet på medicinskemaets tælleliste. Det var således ikke muligt at tælle korrekt ved udlevering. I to ud af tre medicingennemgange var ikke-aktuel medicin opbevaret sammen med aktuel medicin. Det drejede sig om henholdsvis Stesolid og Granon. I to ud af tre medicingennemgange manglede der anbrudsdato på præparater.

Desuden var der i en ud af tre medicingennemgange en hel ekstra fyldt doseringsæske i medicinbeholdningen, som var dispenseret, men som ikke skulle bruges før næste gang, patienten skulle have dispenseret medicin. Da der blev dispenseret medicin til 4 uger ad gangen blev denne doseringsæskes indhold for gammelt. I en ud af tre medicingennemgange var der to løse tabletter i en æske med Rivotril, og i køleskabet, hvor der blev opbevaret medicin, var der ikke noget termometer.

Styrelsen konstaterede, at der var en instruks for medicinhåndtering, som var fyldestgørende, men på baggrund af de konstaterede fund i medicingennemgangene kunne styrelsen ikke lægge til grund, at instruksen var tilstrækkeligt implementeret på stedet.

Det var styrelsens vurdering, at den manglende efterlevelse af vejledning nr. 9079 af 12. februar 2015 om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af medicin” fra 2019, udgjorde en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis samt sikre korrekt effekt af medicineringen i øvrigt.

Styrelsen lagde vægt på, at der var en instruks for medicinhåndtering og for samarbejdet med behandlingsansvarlige læger i relation til medicinhåndtering, men at disse ikke var fuldt ud implementeret.

Journalføring

Styrelsen konstaterede, at der ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9019 af 15. januar 2013 om sygeplejefaglige optegnelser.

Styrelsen konstaterede, at der i en ud af tre journalgennemgange manglede en opdatering af patientens aktuelle tilstand i den udarbejdede oversigt over patientens aktuelle og potentielle problemer. Det drejede sig om en beboer, som havde fået eksem på kinden, samt et muligt tryksår på ballen. I tre ud af tre journalgennemgange var oversigten over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser ikke fyldestgørende, og i alle tre journalgennemgange stod der nævnt helbredsoplysninger, som hverken var sygdomme eller funktionsnedsættelser, og som kunne forstyrre overblikket. I en ud af tre journalgennemgange manglede hos en beboer med skizofreni en oversigt over aftaler med behandlingsansvarlige læger, og i tre ud af tre journalgennemgange manglede der beskrivelse af opfølgning og evaluering på iværksat pleje og behandling.

Personalet kunne mundtligt redegøre for patienternes aktuelle tilstande, sygdomme og funktionsnedsættelser og aftaler med behandlingsansvarlige læger, samt for at der var sket opfølgning og evaluering på iværksat pleje og behandling.

Det var styrelsens opfattelse, at personalet kendte deres beboere godt, og at de mundtligt kunne redegøre for deres pleje og behandlingsindsats. Styrelsen har på den baggrund lagt til grund, at fundene ikke kunne henføres til mangelfuld pleje eller behandling, men til manglende journalføring heraf.

Styrelsen kunne endvidere konstatere, at behandlingsstedets instruks for sundhedsfaglig dokumentation var mangelfuld, idet den manglede en beskrivelse af, hvornår man skulle screene for aktuelle og potentielle problemer samt at man skulle dokumentere aftaler med behandlingsansvarlige læger.

Det var styrelsens vurdering, at de beskrevne mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring udgjorde en betydelig risiko for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Det var desuden styrelsens vurdering, at det var en skærpende omstændighed i forhold til dette, at behandlingsstedet ikke havde udarbejdet og implementeret til-
strækkelige instrukser i forhold til journalføring, da der dermed ikke blev understøttet og sikret en ensartet og dækkende journalføring.

Instrukser

På tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at der manglede sundhedsfaglige instrukser på stedet, og at der var instrukser, der var mangelfulde eller som ikke var implementeret.

Det fremgår af vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser, at instrukser er et nødvendigt arbejdsredskab til styrkelse af patientsikkerhed og hvornår det skal overvejes, om der er et behov for instrukser.

Det var styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Bofællesskabet Søskrænten skulle være instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, patienters behov for behandling, sundhedsfaglig dokumentation, medicinhåndtering, samarbejdet med de behandlingsansvarlige læger og for brug af ikke-lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud.

Styrelsen kunne på tilsynsbesøget konstatere, at der forelå fyldestgørende instrukser for medicinhåndtering og brug af ikke-lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud. Det var på baggrund af de anførte fund under ”Medicinhåndtering” styrelsens vurdering, at instruksen for medicinhåndtering ikke var fuldt ud implementeret. Der var også en instruks for samarbejdet med de behandlingsansvarlige læger i relation til medicinhåndtering, men personalet kendte og fulgte den ikke. Desuden var der en instruks for sundhedsfaglig dokumentation, men den var ikke fyldestgørende, jf. ovenstående afsnit om journalføring.

Videre kunne styrelsens konstatere, at der ikke var en instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling. Der var en instruks for patienternes behov for behandling, men personalet kendte og fulgte den ikke.

Instrukser har til formål at underbygge og ensarte behandling samt forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Fravær af sundhedsfaglige instrukser indebærer desuden en betydelig risiko for patientsikkerheden, især i forbindelse med akutte situationer og ny-ansættelser.

Ud over udarbejdelse af tilstrækkelige instrukser har ledelsen også ansvaret for, at instrukserne er kendt af personalet, t instrukserne har en sådan udformning, omfang og placering, at de er anvendelige i det daglige arbejde, at nyansatte og vikarer introduceres til afdelingens instrukser samt t påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med de udarbejdede instrukser.

Det var på baggrund heraf styrelsens opfattelse, at fraværet af tilstrækkelige sundhedsfaglige instrukser inden for de nævnte områder og mangelfuld implementering af instrukserne udgjorde en betydelig risiko for patientsikkerheden.

Samlet vurdering

Det var styrelsens vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, journalføring og instrukser samlet set udgjorde problemer af større betydning for patientsikkerheden.