Bofællesskabet Inge Marie

Del sidens indhold med andre

Kort fortalt

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 27. august 2019 givet påbud til Bofællesskabet Inge Marie om at sikre systematisk måling af blodsukker og opfølgning på blodsukkermålinger.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Bofællesskabet Inge Marie:

  1. at sikre, at der systematisk foretages blodsukkermålinger og opfølgning herpå med egen læge når dette er relevant, fra den 27. august 2019.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 31. januar 2019 et varslet, reaktivt tilsyn med Bofællesskabet Inge Marie. Der var tale om et opfølgende tilsyn med henblik på at undersøge om påbud af 27. november 2018 var efterlevet.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten.

Ved tilsynet konstaterede styrelsen at aftaler med behandlingsansvarlige læger ikke systematisk blev fulgt, og at der ikke skete systematisk opfølgning herpå på behandlingsstedet.

Der var i en journal lagt en plan for det ønskede blodsukkerniveau for patienten, samt at blodsukkeret skulle måles fem gange i døgnet. Ved gennemgang af en periode på 14 dage var der ikke systematisk målt blodsukker fem gange i døgnet svarende til ordinationen i behandlingsplanen. Ved gennemgang af de målte blodsukkerresultater var der flere gange målt stærkt forhøjede resultater, uden at personalet havde reageret på det forhøjede resultat eller havde kontaktet den behandlingsansvarlige læge.

Det er styrelsens vurdering, at den manglende opfølgning på de konstaterede blodsukkerresultater udgør en større risiko for patientsikkerheden, idet et højt blodsukker kan medføre senkomplikationer hos beboeren, og et meget højt blodsukker udviklet over nogle dage, kan forårsage en akut livstruende tilstand.