Bofællesskabet Hobrovej

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 7. juli 2022 givet påbud til Bofællesskabet Hobrovej om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, tilstrækkelig journalføring og udarbejdelse og implementering af visse instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Bofællesskabet Hobrovej:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder udarbejdelse og implementering af instrukser herom, fra den 7. juli 2022.
  2. at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder udarbejdelse og implementering af instrukser herom, fra den 7. juli 2022.
  3. at sikre udarbejdelse og implementering af instruks for personalets kompetence-, ansvars- og opgavefordeling og instruks for patienternes behov for behandling, fra den 7. juli 2022.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 7. april 2022 et varslet, planlagt tilsyn med Bofællesskabet Hobrovej, som var udvalgt ved tilfældig stikprøve.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Bofællesskabet Hobrovej har den 23. juni 2022 afgivet høringssvar med redegørelse for en række tiltag, der er eller vil blive iværksat, herunder blandt andet udarbejdelse af instrukser, opdatering af journaler og medicinliste, kontrol af dispensering samt fokus på patienters retsstilling. Det fremgår af planen, at tiltagene vil være implementeret hos personalet i oktober/november 2022.

Styrelsen anerkender, at Bofællesskabet Hobrovej derved har foretaget og planlagt en række tiltag med henblik på at forbedre forholdene på behandlingsstedet. Det er imidlertid styrelsens vurdering, at oplysningerne i høringssvaret ikke giver anledning til en ændret vurdering af forholdene, da det ikke alene på baggrund af de beskrevne tiltag kan konstateres, at der på nuværende tidspunkt er rettet op på de konstaterede forhold. Styrelsen bemærker også, at planen ikke sikrer efterlevelse af styrelsens påbud inden for tidsfristen.

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering

Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på Bofællesskabet Hobrovej.

Medicinliste

Styrelsen konstaterede, at der i alle 3 stikprøver ikke fremgik den ordinerende læges navn på medicinlisten.

Desuden konstaterede styrelsen, at der i to ud af tre stikprøver manglede det aktuelle handelsnavn på medicinlisten på henholdsvis et og to præparater, som skulle gives ved behov. Det drejede sig om Panodil i tabletform samt et præparat til forebyggelse af knogleskørhed. I en stikprøve fremgik det aktuelle handelsnavn ikke på flere præparater, som alle var dosisdispenserede fra apoteket, men ikke oprettet korrekt på den lokale medicinliste. Derudover manglede der i en stikprøve angivelse af den maksimale døgndosis for et beroligende præparat, som skulle gives ved behov, på medicinlisten.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når medicinlisten ikke føres systematisk og opdateres ved ændringer i ordinationer eller i medicinens handelsnavn.

Det er desuden styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for fejlmedicinering, hvis det ikke fremgår, hvem den ordinerende læge er, så eventuelle tvivl om ordinationen kan afklares hurtigt ved kontakt med lægen.

Medicinbeholdning

Ved gennemgang af medicinbeholdningen konstaterede styrelsen, at der i en ud af tre medicingennemgange ikke var overensstemmelse mellem antallet af tabletter i en doseringsæske, idet en morgentablet var dispenseret som middagsmedicin.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for fejlmedicinering, hvis det ikke på tilstrækkelig vis kontrolleres, at der er overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og i doseringsæsken.

Instruks for medicinhåndtering

Ved gennemgang af instruks for medicinhåndtering konstaterede styrelsen, at instruksen ikke var fyldestgørende, idet der manglede beskrivelse af risikosituationslægemidler, korrekt procedure for modtagelse af mundtlige ordinationer, samt beskrivelse af korrekt medicinadministration, idet det ikke var beskrevet, at personalet skulle tælle antal tabletter forud for administration.

På baggrund af de fejl og mangler styrelsen konstaterede under tilsynet, er det styrelsens vurdering, at instruks for medicinhåndteringen heller ikke var tilstrækkeligt implementeret.

Det er styrelsens vurdering, at mangelfulde sundhedsfaglige instrukser og tilstrækkelig implementering af instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, jf. i øvrigt nedenstående afsnit om instrukser, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering.

Instruks for samarbejde med de behandlingsansvarlige læger

Under tilsynet konstaterede styrelsen, at der ikke var en instruks for samarbejde med behandlingsansvarlige læger. Personalet kunne dog redegøre mundtligt for en relevant praksis, bortset fra at navnet på den ordinerende læge manglede på medicinlisterne i alle tre stikprøver.

Det er styrelsens vurdering, at mangelfulde angivelser af patienternes behandlingsansvarlige læger udgør en risiko for patientsikkerheden, når det f.eks. ikke tydeligt fremgår hvilken læge, der skal kontaktes ved tvivl om symptomer eller medicinering.

Det er styrelsens vurdering, at der på et behandlingssted som Bofællesskabet Hobrovej skal være en instruks for samarbejde med de behandlingsansvarlige læger.

Det er hertil styrelsens vurdering, at fraværet af sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, jf. i øvrigt nedenstående afsnit om instrukser, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering.

Samlet konklusion vedr. medicinhåndtering

Styrelsen har i sin vurdering lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Det er hertil styrelsens vurdering, at utilstrækkelig implementering af instruks for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering. Instrukser har til formål at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udøvelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Styrelsen vurderer, at fundene under tilsynet er udtryk for manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2019, hvilket udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget den 7. april kunne styrelsen konstatere, at der ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.

Beskrivelse af aktuelle og potentielle problemer

I de tre journalgennemgange, der blev foretaget, var der eksempler på, at den sygeplejefaglige udredning ikke var fyldestgørende. Eksempelvis var en patients ernæringsproblematik, herunder stor vægtøgning, mangelfuldt beskrevet, ligesom hans særlige problemer vedrørende kommunikation (han kunne hverken tale eller høre), ikke var beskrevet fyldestgørende. Søvn og hvile var hos en anden patient mangelfuldt beskrevet, idet det ikke fremgik, hvorfor han havde tilsyn om natten. I den tredje journal manglede der opdatering af problemområdet vedrørende udskillelse af affaldsstoffer, idet det fremgik, at patienten havde forhøjede nyretal, hvilket ikke var aktuelt længere.

Personalet kunne mundtligt redegøre for forholdene, hvorfor styrelsen lægger til grund, at der var tale om utilstrækkelig journalføring af forholdene.

Journalføring af samtykke

Styrelsen konstaterede i relation til journalføringen, at der i to ud af tre journalgennemgange ikke var dokumenteret et indhentet samtykke forud for kontakt til sygehus og praktiserende læger. Det drejede sig om manglende skriftlig dokumentation for samtykke til videregivelse af helbredsoplysninger i forbindelse med nyopståede situationer. Personalet oplyste, at de altid indhentede samtykke forud for lægekontakt, men at de ikke altid fik det dokumenteret.

Det er styrelsens vurdering, at den utilstrækkelige journalføring af indhentelse af samtykke udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for videregivelsen så ikke er klart, og det derved ikke er sikret, at patientens selvbestemmelsesret er respekteret.

Instruks for journalføring

Styrelsen har desuden lagt vægt på, at der på Bofællesskabet Hobrovej ikke var udarbejdet og implementeret skriftlige instrukser for journalføring. Det er styrelsens vurdering, at fraværet af sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, jf. i øvrigt nedenstående afsnit om instrukser, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og dækkende journalføring.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Instrukser

Styrelsen konstaterede, at instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling ikke var fyldestgørende, idet den ikke indeholdt en beskrivelse af, hvem der må varetage de sundhedsfaglige opgaver, herunder medicinhåndteringen. Personalet kunne redegøre for en relevant praksis. Der manglede også en instruks for patienternes behov for behandling.

Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Bofællesskabet Hobrovej skal være instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling samt patienternes behov for behandling.

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Det er styrelsens vurdering, at fraværet af fyldestgørende sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Samlet vurdering

Det er styrelsens vurdering, at fejlene og manglerne i relation til en medicinhåndtering, journalføring og udarbejdelse og implementering af visse instrukser samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.