Bo og naboskab Sydlolland - Højbovej

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 2. juni 2020 givet påbud til Bo og naboskab Sydlolland - Højbovej om at sikre forsvarlig medicinhåndtering og tilstrækkelig journalføring.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Bo og naboskab Sydlolland - Højbovej:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruks for medicinhåndtering, fra den 2. juni 2020.
  2. at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder udarbejdelse og implementering af instruks herfor, fra den 2. juni 2020.

Påbuddet kan ophæves, når styrelsen ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 27. februar 2020 et varslet planlagt tilsyn med Bo og naboskab Sydlolland - Højbovej, som var udvalgt ved en tilfældig stikprøve.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, herunder journaldokumentationen for to patienter.

Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var problemer med medicinhåndteringen og at journalføringen var mangelfuld.

Medicinhåndtering

Styrelsen konstaterede, at medicinhåndteringen på Bo og naboskab Sydlolland - Højbovej ikke foregik forsvarligt og i overensstemmelse med gældende regler herom.

Ved gennemgang i forhold til sundhedsfaglig dokumentation vedrørende ordineret medicin og medicinliste konstaterede styrelsen i to stikprøver, at de korrekte handelsnavne ikke fremgik af den aktuelle medicinliste for i alt fire præparater. I én ud af to stikprøver fremgik indikationen ikke af medicinlisten. I én stikprøve var der ikke overensstemmelse mellem dosisangivelse af tablet på medicinlisten og den dosis i tabletterne, der var tilgængelig i beholdningen. På medicinliste stod opført dosis pr tablet 25 mg, og ordinationen lød på i alt 75 mg (tre tabletter). Tilgængeligt var imidlertid tabletter á 50 mg, hvilket personalet doserede som henholdsvis tre halve tabletter eller 1½ tabl. Patienten fik således rette dosis, men det var ikke muligt at tælle tabletter korrekt efter medicinlisten i henhold til medicininstruks. Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at det indebærer en væsentlig risiko for fejlmedicinering eller utilstrækkelig behandling, hvis medicinlisten ikke er fyldestgørende og opdateret, eller hvis oplysninger på medicinlisten er tvetydige eller ikke stemmer overens med ordinationen.

Ved gennemgang af medicinbeholdning og journaler vedrørende medicinhåndtering fandt styrelsen, at et pn-præparat (lægemiddel der gives efter behov) havde overskredet holdbarheden. Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med lægemidler, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke sikres, at disse bliver bortskaffet. Behandling med medicin, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da lægemidlets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende.

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2019, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis. Styrelsen har lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorligere fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller mangelfuld medicinering. Problemerne er særligt bekymrende på grund af den komplekse og sårbare patientgruppe på Bo og naboskab Sydlolland - Højbovej.

Styrelsen har desuden lagt vægt på, at der på Bo og naboskab Sydlolland - Højbovej var udarbejdet en skriftlig instruks for medicinhåndtering. På baggrund af fundene vedrørende medicinhåndtering må styrelsen imidlertid lægge til grund, at instruksen ikke var tilstrækkeligt implementeret, idet personalet ikke fulgte denne. Det er styrelsens vurdering, at manglende implementering af instruks for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering.

Journalføring

Styrelsen konstaterede, at der på Bo og naboskab Sydlolland - Højbovej ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med de gældende regler herom.

Det fremgik, at den sundhedsfaglige dokumentation ikke var systematisk og overskuelig, og at det derfor var vanskeligt at fremfinde og sammenfatte oplysningerne.

Styrelsen konstaterede videre, at der i to ud af to stikprøver ikke fremgik en systematisk gennemgang og vurdering af patientens aktuelle og potentielle problemer. Personalet kunne dog mundtligt redegøre for håndtering af patienternes aktuelle og potentielle problemstillinger.

Derudover konstaterede styrelsen, at oversigterne over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser mangelfulde i to ud af to stikprøver var mangelfulde. Eksempelvis manglede der beskrivelse af brystkræft med knoglemetastaser samt dysfagi (problemer med at spise, drikke og synke). Personalet kunne dog mundtligt redegøre herfor.

Ligeledes blev det i to ud af to stikprøver konstateret, at der ikke var ikke systematisk dokumentation af planer for pleje og behandling. Enkelte delmål for patientens aktuelle problemer var dokumenteret, men dokumentationen var mangelfuld i forhold til handlingsanvisninger for pleje og behandling, opfølgning og evaluering. Der manglede eksempelvis beskrivelser samt opfølgning og evaluering for smerter ved knoglemetastaser, allergi og trykmærker. Personalet kunne dog mundtligt redegøre for aktuel pleje og behandling samt opfølgning og evaluering.

Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient, intern kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med eksterne samarbejdspartnere, samt ved hurtig og relevant håndtering af en eventuel akut opstået situation. af den enkelte patient.

Styrelsen har desuden lagt vægt på, at der på Bo og naboskab Sydlolland - Højbovej ikke var en skriftlig instruks for journalføring. Det er styrelsens vurdering, at fraværet af en instruks for journalføring rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og dækkende sundhedsfaglig dokumentation.

Konklusion

Det er styrelsens vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering og journalføring samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden.