Bo- og Behandlingstilbuddet Toftehuset

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 11. juni 2020 givet påbud til Toftehuset om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå samt tilstrækkelig journalføring.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Toftehuset:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruks for medicinhåndtering, fra den 11. juni 2020.
  2. at sikre, at der foretages systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå fra den 11. juni 2020, herunder at sikre implementering af instruks herom, fra den 11. juni 2020.
  3. at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom fra den 11. juni 2020.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 28. januar 2020 et varslet, reaktivt tilsyn med Toftehuset. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen havde modtaget en bekymringshenvendelse omhandlende medicinhåndtering samt manglende sundhedsfaglige vurderinger og journalføring. På baggrund heraf bad styrelsen Toftehuset om at indsende journaler, og ved gennemgang heraf konstaterede styrelsen, at der var væsentlige mangler i journalføringen. Styrelsen fandt på dette grundlag anledning til at foretage et reaktivt tilsyn på Toftehuset.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten.

Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var problemer med medicinhåndteringen, at der manglede sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå og at journalføringen var mangelfuld.

Medicinhåndtering

Styrelsen konstaterede, at medicinhåndteringen på Toftehuset ikke foregik forsvarligt og i overensstemmelse med gældende regler herom.

Det blev konstateret, at lægen på Toftehuset ikke opdaterede FMK løbende. Der kunne gå op til en uge, før end ordinationsændringer fremgik af FMK.

Personalet afstemte ikke medicinlisten med FMK forud for dispensering af medicin. Ved tilsynet konstateres, at et præparat var administreret til patienten i 20 dage, selvom dette ikke fremgik af FMK. I to andre tilfælde stemte medicinlisten ikke med ordinationerne i FMK.

Den sundhedsfaglige dokumentation fremstod usystematisk, og det var svært for personalet at navigere i det elektroniske journalsystem. Således var det ikke muligt at få overblik over patienten. Personalet anvendte en fælles lommebog for bedre at kunne få overblik over ordinationsændringer og observationer. Disse ændringer blev også skrevet ind i journalsystemet, men det var svært hurtigt at genfinde disse.

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at de anførte mangler udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden.

Det er efter styrelsens vurdering en afgørende forudsætning for at sikre korrekt og forsvarlig medicinhåndtering, at behandlingsstedet sikrer, at FMK konsekvent er opdateret, således at der foreligger et aktuelt og korrekt grundlag for udarbejdelse af medicinlister, som danner grundlag for dispensering og administration af medicin til patienterne.

Styrelsen vurderer, at det indebærer en betydelig risiko for fejlmedicinering, hvis der på behandlingsstedet ikke er adgang til opdaterede instruktioner om lægens ordinationer fra lægen. Behandlingsstedet kan således ikke sikre sig, at der bliver handlet korrekt på lægens instruktioner, og vil ikke være i stand til at kontrollere, at en dispensering er i overensstemmelse med lægens ordination, hvis der ikke er procedurer og mulighed for at føre lokale opdaterede og aktuelle medicinlister på baggrund af oplysninger fra lægen om aktuelle ordinationer. Det er endvidere styrelsens vurdering, at personalet på Toftehuset ikke er i stand til at vurdere, hvorvidt de kan udføre en opgave forsvarligt eller frasige sig opgaven, hvis der ikke foreligger aktuelle instruktioner om lægens ordinationer.

Styrelsen har lagt vægt på, at problemstillingen vedrørende opdatering af FMK var udtryk for en gennemgående mangel, og at den manglende opdatering kunne vare i længere perioder.

Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen endvidere, at personalets udlevering af pn-medicin i flere tilfælde var mangelfuldt beskrevet. I nogle tilfælde stod præparatets navn ikke i dokumentationen, men udelukkende at der var udleveret 20 mg. Personalet redegjorde for, at dette skyldtes en systemfejl. Det var endvidere svært at få overblik over medicinen på medicinlisten, da pn-medicin stod på samme liste som den faste medicin. Pn-ordinationer fandtes således ind imellem den øvrige medicin. Der manglende indikationer på medicin på medicinlisten, og maksimal døgndosis på pn-medicin. Tidspunkter for medicinudlevering fremgik ikke af alle medicinlister.

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis medicinlisten ikke fremstår systematisk og entydig og ikke indeholder tilstrækkelige og korrekte oplysninger. Det indebærer således en risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke sikrer det fornødne systematisk overblik over patientens ordinationer, herunder om der er tale om fast ordineret medicin eller medicin, der alene skal gives til patienten, når der opstår konkret behov for behandling.

Styrelsen konstatererede ligeledes, at det for en patient, hvor der var ordineret aftrapning efter skema, ikke var muligt at genfinde aftrapningsskema, da dette var kasseret. Således fremgik det ikke af journalen hvilken dosis medicin, der var givet på hvilke dage.

Videre konstaterede styrelsen, at der på behandlingsstedet var en medicinbeholdning, som omfattede smertestillende lægemidler (paracetamol og ibuprofen) og syreneutraliserende middel til fælles brug. Dette blev kasseret under tilsynet. Det er styrelsens opfattelse, at det forhold, at behandlingsstedet har en fælles medicinbeholdning i strid med reglerne herom udgør en risiko for patientsikkerheden, da reglerne er til for at sikre, at opbevaring og behandling med medicin sker forsvarligt. Styrelsen har lagt vægt på, at det er essentielt, at opbevaring af medicin sker inden for den gældende lovgivning og de hensyn, som disse regler varetager.

Det er styrelsens vurdering ud fra de konkrete omstændigheder, at fejlene og manglerne vedrørende medicinhåndteringen er af grundlæggende karakter og ikke kan anses som enkeltstående. Styrelsen vurderer samlet, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Sundhedsstyrelsens pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2011, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis og sikre korrekt effekt af medicineringen i øvrigt.

Styrelsen har lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorligere fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller mangelfuld medicinering. Styrelsen har endvidere lagt vægt på, at beboerne på Toftehuset er en sårbar patientgruppe.

Styrelsen har desuden lagt vægt på, at der på Toftehuset var udarbejdet en skriftlig instruks for medicinhåndtering. Styrelsen må imidlertid lægge til grund, at behandlingsstedets instruks ikke var tilstrækkeligt implementeret i personalets daglige varetagelse af medicinhåndteringen, da der som ovenfor anført blev fundet flere væsentlige fejl og mangler heri. Styrelsen har noteret sig, at det fremgår af den instruks, Toftehuset har indsendt i forlængelse af tilsynsbesøget, at FMK skal være opdateret inden dispensering af lægemidler. Styrelsen kan imidlertid ikke alene på baggrund heraf konstatere, at instruksen er implementeret på behandlingsstedet. Det er styrelsens vurdering, at manglende implementering af en fyldestgørende instruks for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering.

Sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå samt implementering af instruks for samarbejde med de behandlingsansvarlige læger.

Styrelsen konstaterede, at der var flere tilfælde, hvor der ikke var fulgt op på ændringer i patientens tilstand eller administreret pn-medicin. I nogle tilfælde fremgik opfølgningen af elektroniske dagbogsnotater, men personalet kunne ikke i alle tilfælde redegøre for, at opfølgning havde fundet sted. I et tilfælde var der ordineret vejning hver uge. Dette var ikke foretaget.

På baggrund af de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, må styrelsen lægge til grund, at de manglende beskrivelser i journalen af patienternes sundhedstilstand samt opfølgning herpå ikke alene kan henføres til manglende journalføring, men i betydeligt omfang må tages som udtryk for manglende udførelse heraf.

Denne vurdering understøttes af, at behandlingsstedet havde en instruks, der beskrev, at de 12 sygeplejefaglige problemområder skulle vurderes ved alle patienter. Ved tilsynet oplyste personalet dog, at de 12 sygeplejefaglige problemområder aktuelt ikke blev fagligt vurderet hos patienterne. I instruksen var det beskrevet, at alle personalegrupper skulle dokumentere opfølgning på ændringer i patientens tilstand. Dette blev ikke altid gjort.

Styrelsen må også på denne baggrund lægge til grund, at instruksen ikke var tilstrækkeligt implementeret i personalets daglige opgavevaretagelse.

Toftehuset har efterfølgende indsendt dokumentation for at de 12 sygeplejefaglige problemområder var dokumenteret på et tidligere tidspunkt (måneder forud) i en ud af tre journaler.

Det er styrelsens opfattelse, at stillingtagen til og dokumentation i patientjournalen af de 12 punkter er nødvendig af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for hvilke pleje- og behandlingsindsatser, der iværksættes. Det er videre styrelsens opfattelse, at manglende aktuelle vurderinger af de sygeplejefaglige problemområder og opfølgning herpå også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt forsinkelse af eller manglende relevant pleje og behandlingen af patienten.

Det er ligeledes styrelsens vurdering, at manglende implementering af en fyldestgørende instruks for sygeplejefaglige vurderinger op opfølgning herpå rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da instrukser har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Journalføring

Styrelsen konstaterede, at der på Toftehuset ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med de gældende regler herom. Det fremgik, at lægens tilkendegivelser om ordinationsændringer ikke var journalført, og at FMK ikke var opdateret. Der kunne således være tvivl om, hvorvidt ordinationsændringer blev foretaget efter forudgående kontakt med lægen. Lægen og personalet bekræftede, at de altid havde kontakt, når der var behov for ændringer i medicinen.

Det er styrelsens opfattelse, at en korrekt og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten, og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal kunne give overblik over patientens tilstand, så personalet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering i en eventuel akut situation.

Konklusion

Det er styrelsens vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger og journalføring samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden.