Attendo Udsigten Plejecenter

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 17. juni 2020 givet påbud til Attendo Udsigten Plejecenter om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, tilstrækkelig journalføring og udarbejdelse og implementering af visse instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Attendo Udsigten Plejecenter:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder udarbejdelse og implementering af tilstrækkelige instrukser herfor, fra den 17. juni 2020.
  2. at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for samtlige patienter i aktuel behandling og nyvisiterede patienter, herunder at sikre udarbejdelse og implementering af en instruks herfor, inden den 1. juli 2020.
  3. at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder udarbejdelse og implementering af en instruks herfor, fra den 17. juni 2020.
  4. at sikre udarbejdelse og implementering af instrukser for personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling, herunder ved rammedelegation til lægeforbeholdt virksomhed, personalets håndtering af pludselig opstået sygdom/ulykke, fravalg af livsforlængende behandling og hygiejne inden den 1. juli 2020.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 21. januar 2020 et varslet, reaktivt tilsyn med Attendo Udsigten Plejecenter. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen den 30. oktober 2019 modtog en bekymringshenvendelse vedrørende sundheds- social- og plejefaglige forhold på stedet. Styrelsen besluttede på baggrund af henvendelsen at foretage et tilsynsbesøg.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, herunder journaldokumentationen for tre patienter og tre medicinbeholdninger.

Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var problemer med medicinhåndteringen, at der ikke systematisk blev foretaget sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, at journalføringen var mangelfuld, og at der manglede sundhedsfaglige instrukser.

Medicinhåndtering

Styrelsen konstaterede, at der i en af stikprøverne ikke var overensstemmelse mellem det ordinerede og den aktuelle medicinliste, idet lægen havde ordineret, at tablet simvastatin skulle gives ”ved sovetid”, men på den lokale medicinliste var det sat til at blive givet kl. 18.

I en anden stikprøve var der fejl på medicinlisten, idet den ene af to ordinationer af Movicol stod som pn, selvom der var tale om en fast ordination.

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke stemmer overens med den aktuelle ordination, idet dette øger risikoen for fejlmedicinering.

Det blev konstateret, at i to ud af tre medicingennemgange var labelen fjernet på medicinbeholdere, så det ved dispensering ikke var muligt at kontrollere patient- og ordinationsoplysninger.

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis beboerens identifikationsoplysninger ikke fremgår af medicinbeholderen, idet dette øger risikoen for fejlmedicinering og forveksling af beboernes medicin.

Det blev konstateret, at der i en af stikprøverne var pn paracetamol, der var ophældt i enkeltdoser, i alt 15 poser. Poserne var ikke mærket med dato for omhældning fra originalemballagen.

Det blev herudover konstateret, at poserne med pn-medicin blev opbevaret i en aflåstboks, som kun nogle medarbejdere havde adgang til, hvilket betød, at medicinen ikke var tilgængelig til administration i alle vagter. Endelig blev det konstateret, at der hos en patient var præparater med overskredet holdbarhedsdato, og der blev fundet kanyler og sprøjter med udløbet holdbarhedsdato.

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af reglerne om medicinhåndtering udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Styrelsen har i øvrigt lagt vægt på, at der var en instruks for medicinhåndtering, men at instruksen ikke beskrev de lokale forhold på plejecentret, idet der var tale om en instruks, der var udarbejdet til ”Attendo Gribskov” og generelt beskrev forhold på plejecentre og i hjemmepleje.

Derudover var instruksen ikke tilstrækkelig fyldestgørende, idet der manglede beskrivelse af håndtering af risikosituationslægemidler, samt særlige lokale forhold for håndtering af pn medicin, når der ikke var personale tilstede med medicinkompetencer.

Sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå

Styrelsen konstaterede, at der ikke systematisk blev foretaget sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå.

Personalet kendte overordnet patienterne godt og kunne mundtligt redegøre for problemer hos patienterne, men de havde ikke identificeret dem som nogle af de sygeplejefaglige problemområder, der skal vurderes og følges op på systematisk. Der var ikke en praksis for, hvornår personalet systematisk vurderede alle patientens aktuelle og potentielle problemområder.

Det blev således konstateret, at patienternes aktuelle og potentielle problemområder ikke systematisk var vurderet i de tre gennemgåede journaler. Der var for eksempel ikke vurderet kommunikation hos en patient, hvor samtaler med patienten pga. hørenedsættelse skulle foregå på en bestemt måde, og hud og slimhinder var ikke vurderet hos en patient, der var fast kørestolsbruger og dermed i risiko for at få tryksår og derudover periodevist var i behandling for forskellige hudlidelser. Der sås ingen screening med vurdering af patientens risiko for tryksår, f.eks. i form af Braden Score.

I to af journalerne, hvor der blev foretaget kontrolmålinger af patienternes blodtryk, var der ingen oplysninger fra lægen om konkrete referenceværdier og personalet kunne ikke redegøre for referenceværdierne.

Herudover blev det konstateret, at der ikke i tilstrækkelig grad skete opfølgning og evaluering på den aktuelle sundhedsfaglige pleje og behandling.

Der blev for eksempel ikke stringent fulgt op på, om behandling for sår og infektion i huden hos en patient var virksomt, og da referenceværdierne for målt blodtryk var ukendte for to patienter, var det ikke tydeligt, hvornår og i hvilket omfang, patientens læge skulle kontaktes.

På baggrund af de oplysninger, der kom frem i forbindelse med gennemgang af journalerne, må styrelsen lægge til grund, at den usystematiske angivelse af stillingtagen til de 12 sygeplejefaglige problemområder samt beskrivelse af patienternes aktuelle og potentielle problemområder og aftaler med behandlingsansvarlige læger, ikke udelukkende kan henføres til manglende journalføring, men i betydeligt omfang må tages som udtryk, at der ikke foretages sådanne grundlæggende vurderinger og opfølgning herpå.

Det er styrelsens opfattelse, at stillingtagen til disse forhold er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser, der iværksættes.

Der er videre styrelsens opfattelse, at manglende aktuelle vurderinger af de sygeplejefaglige problemområder også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem, og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Det er herudover på baggrund af den manglende praksis for systematisk vurdering af de sygeplejefaglige problemområder og opfølgning herpå, styrelsens vurdering, at der ved Attendo Udsigten Plejecenter er behov for at have en skriftlig instruks for dette.

Journalføring

Styrelsen konstaterede, at der ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med de gældende regler herom.

Som beskrevet ovenfor blev der ikke systematisk foretaget sygeplejefaglige vurderinger af patienterne og opfølgning herpå. I de tilfælde, hvor der var foretaget en sundhedsfaglig vurdering, manglede dokumentationen ofte for patienternes aktuelle og potentielle problemer og der var manglende beskrivelse af aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering.

Der var for eksempel i en journal ikke beskrevet respiration og cirkulation i tilstrækkeligt omfang i forhold til den habituelle tilstand hos en patient, der havde KOL. Derudover fremgik det ikke hvilke symptomer, personalet skulle være opmærksomme på ved en evt. opblussen i den kroniske sygdom. Hos en patient som blev fulgt ved en dermatolog, var aftaler vedrørende behandling og opfølgning hos dermatologen vedrørende den aktuelle behandling ikke journalført.

Det blev herudover konstateret, at der ikke var en ens arbejdsgang i forhold til, hvordan den sundhedsfaglige journal skulle føres. Observationer vedrørende de forskellige problemer og indsatser blev skrevet forskellige steder i journalen og uden relation til de konkrete sygeplejefaglige indsatser, de var en opfølgning på. Det var derfor vanskeligt at danne sig et overblik over patientens samlede helbredstilstand, og det var vanskeligt at følge konkrete pleje- og behandlingsforløb.

Det er styrelsens opfattelse, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Styrelsen har desuden lagt vægt på, at der ikke på Attendo Udsigten Plejecenter var en instruks for, hvordan personalet skulle føre den sundhedsfaglige dokumentation.

Instrukser

Styrelsen konstaterede, at de lokale instrukser på Attendo Udsigten Plejecenter ikke understøttede patientsikre arbejdsgange.

Det blev således konstateret, at der var printede instrukser i fysiske mapper blandet med procedurer og diverse faglige vejledninger. Det gjorde, at det ikke var muligt for personalet at orientere sig i instrukserne for at finde anvisninger om patientsikre arbejdsgange.

Der var ikke en skriftlig instruks, der beskrev personalets opgaver og ansvar i tilfælde af borgeres behov for medicin, og i denne forbindelse behov for samarbejde med social – og sundhedsassistenter og sygeplejersker. Det blev konstateret, at der var en rammedelegation fra Gribskov Kommune til foretagelse af blodsukkermålinger og nedtrapning af paracetamol. Der var ikke taget stilling til brugen af rammedelegationerne, og der var ikke instrukser, der beskrev personalets opgaver og ansvar i forbindelse med udførelse af delegeret virksomhed. Det blev herudover konstateret, at der ikke var instrukser for personalets håndtering af pludselig opstået sygdom/ulykke, fravalg af livsforlængende behandling og hygiejne.

Det er styrelsens vurdering, at fraværet af sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Konklusion

Det er styrelsens vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, foretagelse af sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, journalføring og instrukser samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden.