Attendo Frederikssund Plejehjem

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 28. januar 2020 givet påbud til Attendo Frederikssund Plejehjem om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, at gennemføre sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, tilstrækkelig journalføring og udarbejdelse og implementering af visse instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Attendo Frederikssund Plejehjem:

  • at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder udarbejdelse og implementering af en tilstrækkelig instruks for medicinhåndtering fra den 28. januar 2020.
  • at sikre, at der bliver gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå samtlige aktuelle patienter og eventuelle nytilkomne patienter fra den 28. januar 2020.
  • at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder udarbejdelse og implementering af instruks for journalføring fra den 28. januar 2020.
  • at sikre implementering af en tilstrækkelig instruks for håndtering af pludselig opstået sygdom/ulykke fra den 28. januar 2020.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 12. november 2019 et varslet, reaktivt tilsyn med Attendo Frederikssund Plejehjem. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen havde modtaget en bekymringshenvendelse om, at medarbejderne ikke havde adgang til journalerne, ikke kunne tilgå FMK-modulet og ikke var blevet undervist i det nye journalsystem.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten.

Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var problemer med medicinhåndteringen, mangelfulde sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, mangelfuld journalføring og mangelfulde instrukser.

Medicinhåndtering

Under tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at der i en ud af tre stikprøver var uoverensstemmelse mellem det ordinerede og den aktuelle medicinliste. Ifølge medicinlisten skulle patienten have sin medicin kl. 6, men ifølge dosisrulle med medicin skulle patienten have medicinen kl. 8.

I to ud af tre stikprøver manglede der en maximal døgndosis for pn-medicin såsom Pamol og Moxalole. I en ud af tre stikprøver var der ikke overensstemmelse mellem det aktuelle handelsnavn i beholdningen og på medicinlisten.

Ved gennemgangen af medicinbeholdning og journaler vedrørende medicinhåndtering konstaterede styrelsen, at der i en ud af tre stikprøver manglede medicin i beholdningen. Ifølge journalen var medicinen ikke bestilt, og der skulle dispenseres ny medicin på tilsynsdagen.

I en ud af tre stikprøver blev der fundet en dags doseringsæske uden navn og personnummer.

I en ud af tre stikprøver var der løse tabletter i beholdningen. I samme stikprøve var der uoverensstemmelse mellem antallet af tabletter i doseringsæsker, idet der var dispenseret ordineret medicin, som ikke fremgik som dispenseret.

Styrelsens konstaterede desuden, at der manglede systematik i medicinbeholdningen i en ud af tre stikprøver, idet patientens medicin blev opbevaret flere steder i boligen. Derudover var der flere beholdere/æsker af samme præparat, som blev brugt, men placeret forskellige steder, herunder smertestillende medicin. Nogle var opbevaret i en kasse i et skab, andre i en bestikskuffe og andre igen på spisebordet. Nogle præparater blev administreret af patienten selv og andet af personalet. Derudover stod der medicin fremme i boligen, som patienten ikke var i behandling med længere.

I samme stikprøve var der iværksat brug af poser med medicin, men poserne indeholdt både pn-medicin, aktuel, men uåbnet medicin, ikke-aktuel medicin samt medicin af forkert styrke, og indholdet stemte således ikke overens med den faktuelle behandling, som fremgik af medicinskemaet.

Det er styrelsens opfattelse, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis der ikke er systematik i medicinbeholdningen og medicinadministrationen, idet det øger risikoen for mangelfuld medicindosering eller dobbeltdosering. Desuden vanskeliggør det kontrol med medicinens holdbarhed.

Styrelsen konstaterede også, at flere doseringsæsker ikke var rene.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis doseringsæsker ikke er rene, når de anvendes, da dette kan medføre risiko for infektioner. 

Styrelsen konstaterede endvidere, at Attendo Frederikssund Plejehjem havde en instruks for medicinhåndtering, men at denne ikke var tilstrækkelig og heller ikke var tilstrækkeligt implementeret, jf. også ovenstående fund. Der var flere medarbejdere, som ikke var introduceret til og oplært tilstrækkeligt i anvendelse af medicinmodulet. Medarbejderne kunne derfor ikke foretage den nødvendige kontrol i forbindelse med medicinadministration.

Det er styrelsens vurdering, at manglende implementering af og fraværet af tilstrækkelige sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, jf. i øvrigt nedenstående afsnit om instrukser, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering.

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler, identifikationsvejledningen, Styrelsen for Patientsikkerheds pjece "Korrekt håndtering af Medicin", 2019, og de Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Styrelsen har lagt vægt på, at personalet udtrykte utryghed ved den manglende systematik i medicinhåndteringen, samt at instruksen for medicinhåndtering var utilstrækkelig og utilstrækkeligt implementeret.

Sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå

Ved tilsynsbesøget foretog styrelsen en gennemgang af tre patienters journaler. Styrelsen konstaterede, at der i en ud af fire stikprøver manglede væskeregistrering hos en patient med organsygdom. Det var således ikke klart, hvorvidt væskerestriktionen var overholdt. Desuden var der lagt en plan for daglig vejning, som en væsentlig del af observation i relation til organsygdommen. Det var dog ikke muligt at fremfinde vægtskemaet, og det var således uklart, hvorvidt patienten udviste tegn på væskeophobning.

Styrelsen konstaterede desuden, at der i to ud af fire stikprøver var foretaget flere observationer, der ikke var blevet fulgt op på.

På baggrund af de oplysninger, der er fremkommet i forbindelse med gennemgang af journalerne, må styrelsen lægge til grund, at de beskrevne mangler ikke kan henføres til manglende journalføring, men i betydeligt omfang må tages som udtryk, at der ikke foretages sådanne grundlæggende vurderinger og opfølgning herpå.

Det er styrelsens opfattelse, at stillingtagen til disse forhold er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser, der iværksættes.

Der er videre styrelsens opfattelse, at manglende aktuelle vurderinger af de sygeplejefaglige problemområder også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem, og deraf afledt forsinkelse af eller manglende relevant pleje og behandlingen af patienten.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget foretog styrelsen en gennemgang af fire patienters journaler og tre patienters medicinbeholdning.

Styrelsen kunne ved gennemgangen konstatere, at journalføringen i alle fire stikprøver var uoverskuelig og usystematisk for social- og sundhedspersonalet, da det var centersygeplejersken, der udfyldte de sygeplejefaglige beskrivelser af patienternes aktuelle og potentielle problemer. Personalet havde vanskeligheder ved at orientere sig og få et samlet overblik over patienterne, da de primært tilgik oplysningerne i journalen ud fra servicelovsområdet.

I to ud af fire stikprøver var der beskrivelser af aktuelle og potentielle problemområder i oversigten over sygdomme, som ikke fremgik af beskrivelsen af de sygeplejefaglige problemområder. Det var dermed vanskeligt at få et overblik over de sygeplejefaglige problemområder.

Styrelsen konstaterede desuden, at afløsere og vikarer ikke aktuelt havde adgang til patientjournalerne.

I en ud af fire stikprøver var journalføringen mangelfuld, idet et papirskema (væskeskema) var mangelfuldt udfyldt over flere døgn, og et andet skema (vægtskema) kunne ikke fremfindes, selvom der var henvisning hertil i journalen.

I en ud af fire stikprøver var lægens ordination af Marevan journalført flere steder i journalen.

I tre ud af fire stikprøver var de aktuelle og potentielle problemer ikke beskrevet fyldestgørende inden for de 12 sygeplejefaglige problemområder. I en ud af fire stikprøver var de sygeplejefaglige problemområder ikke beskrevet siden 2018, selvom patienten var i medicinsk behandling for en depression, havde leddegigt og kroniske smerter samt var i behandling med blodfortyndende medicin. Oversigten over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser var heller ikke opdateret, og der var ikke en fyldestgørende faglig beskrivelse og vurdering af pleje og behandling i forhold til patienternes aktuelle helbredsmæssige problemer. Desuden var opfølgning og evaluering ikke konsekvent og systematisk.

I en anden af de fire stikprøver var der en mangelfuld oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser, idet der manglede en beskrivelse af KOL og depression. 

Styrelsen har lagt til grund, at ovenstående mangler er udtryk for mangelfuld journalføring, idet personalet mundtligt kunne redegøre for de pågældende problemområder, sygdomme og funktionsnedsættelser samt aftaler med behandlingsansvarlige læger.

I to ud af fire stikprøver var det ikke dokumenteret, at der var indhentet samtykke forud for kontakt med behandlingsansvarlige læge, og i en stikprøve var det ikke beskrevet, om patientens evne til at give informeret samtykke til pleje og behandling var vurderet.

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at den utilstrækkelige journalføring af indhentelse af informeret samtykke udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen dermed ikke er klart, og det derved ikke er sikret, at behandlingen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.

Styrelsen konstaterede, at der på Attendo Frederikssund Plejehjem ikke var udarbejdet og implementeret skriftlige instrukser for journalføring.

Det er styrelsens vurdering, at fraværet af sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, jf. i øvrigt nedenstående afsnit om instrukser, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og dækkende journalføring.

Det er styrelsens opfattelse, at en korrekt og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten, og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal desuden kunne give overblik over patientens tilstand, så personalet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering af en eventuel akut situation.

Det er styrelsens vurdering, at fundene er udtryk for grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring, som rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Instruks for håndtering af pludselig opstået sygdom/ulykke

Styrelsen kunne ved tilsynet konstatere, at der ikke var en fast procedure for, hvordan nyt personale skulle introduceres og oplæres i håndtering af pludseligt opstået sygdom/ulykke. Ved interview fremgik det, at personalet ikke var instrueret i instruksen og følte sig usikre på håndteringen af en eventuel akut situation.

Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Attendo Frederikssund Plejehjem skal være en instruks for håndtering af pludselig opstået sygdom/ulykke, og instruksen skal være kendt af personalet.

Det er styrelsens vurdering, at utilstrækkelig implementering af eller fraværet af sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Konklusion

Styrelsen har lagt vægt på, der er tale om alvorlige fejl og mangler inden for flere områder.

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger, journalføring og instrukser samlet set udgør problemer af alvorlig betydning for patientsikkerheden.