Atriumfonden - Atriumgården

Del sidens indhold med andre

Kort fortalt

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 13. august 2019 givet påbud til Atriumfonden - Atriumgården, om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, tilstrækkelig journalføring samt udarbejdelse og implementering af visse instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Atriumfonden - Atriumgården:

  • at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af behandlingsstedets instruks for medicinhåndtering samt udarbejdelse og implementering af instruks for håndtering af ikke lægeordineret håndkøbsmedicin og kosttilskud, fra den 13. august 2019.
  • at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder udarbejdelse og implementering af en fyldestgørende instruks for journalføring, fra den 13. august 2019.
  • at udarbejde og implementere en instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling inden 27. august 2019.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 8. april 2019 et varslet planlagt tilsyn med Atriumfonden - Atriumgården, som var udvalgt ved en tilfældig stikprøve.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, herunder journaldokumentationen for to patienter.

Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var problemer med medicinhåndgeringen, at journalføringen var mangelfuld, og at der manglede enkelte sundhedsfaglige instrukser og implementering heraf.

I forhold til medicinhåndtering konstaterede styrelsen, at medicinhåndteringen på Atriumfonden - Atriumgården ikke foregik forsvarligt og i overensstemmelse med gældende regler herom.

Styrelsen konstaterede således, at der i begge de to stikprøver, der blev gennemgået ved tilsynet, manglede dokumentation af dato for ordination og seponering for alle præparater samt navn på den ordinerende læge eller sygehusafdeling for flere præparater. Endvidere var der i begge stikprøver uoverensstemmelse mellem de ordinerede præparater og medicinlisten. I den ene stikprøve manglede et vaccinationspræparat og en ordineret specialtandpasta på medicinlisten. I en anden stikprøve kunne det ikke vurderes, om der var overensstemmelse for tablet Kemadrin (middel mod Parkinsons sygdom), da der manglede label med borgerens navn og ordination på glasset, som var udleveret af psykiatrisk afdeling. I begge stikprøver manglede der korrekt handelsnavn på enkelte præparater, ligesom der manglede angivelse af den maksimale døgndosis for flere p.n. præparater (medicin efter behov).

I ingen af de to stikprøver var medicinlisten ført entydigt og systematisk for alle præparater. I den ene stikprøve fremgik et lægemiddel både under den faste medicin og som p.n. medicin, men præparatet blev udelukkende givet p.n. Borgerne havde fået korrekt medicin, da det fremgik under den faste medicin, at der skulle gives 0 tabletter. Præparatet blev straks fjernet fra medicinlisten ved tilsynet. I den anden stikprøve var styrken på ét præparat ikke angivet under feltet ”Styrke” i medicinlisten. Endvidere var det praksis på behandlingsstedet, at lægens ordination og maksimale døgndosis ikke blev anført i medicinlisten som f.eks. 1 tablet 2 gange dagligt. Personalet beregnede selv, hvor mange tabletter, der maksimalt skulle gives af præparatet i den ordinerede styrke i døgnet. Der var beregnet korrekt antal tabletter for alle præparater, men ved denne praksis er der potentiel risiko for regnefejl og dermed risiko for patientsikkerheden.

Styrelsen konstaterede desuden, at der i begge de gennemgåede stikprøver var fejl i håndteringen af medicinen. I den ene stikprøve var der uoverensstemmelse mellem antal tabletter på medicinlisten og antal tabletter i doseringsæskerne. Der var doseret en kalktablet for meget om morgenen i alle æsker. Borgeren havde siden sin indflytning på botilbuddet fået en kalktablet to gange dagligt. Lægen ville angiveligt ikke ordinere kalktablet i FMK, fordi det var et håndkøbspræparat, men havde accepteret, at borgeren måtte fortsætte med præparatet. Fejlen var opstået fordi medarbejderne, i stedet for at skrive et notat i journalen om, hvad lægen havde sagt, havde slettet præparatet fra medicinlisten 2-3 dage før tilsynet og samtidig havde fjernet de allerede ophældte kalktabletter om aftenen fra dosisæskerne, men havde glemt at fjerne morgentabletterne. I den anden stikprøve var et uaktuelt præparat ikke holdt adskilt fra de aktuelle præparater. Fejlen blev rettet ved tilsynet.

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at det indebærer en væsentlig risiko for fejlmedicinering eller utilstrækkelig behandling, hvis medicinlisten ikke er fyldestgørende og opdateret, eller hvis oplysninger på medicinlisten er tvetydige eller ikke stemmer overens med ordinationen. Risikoen for fejlmedicinering gør sig generelt særligt gældende i forhold til manglende angivelse af den maksimale døgndosis for medicin, der gives efter behov, og for uoverensstemmelser mellem antal tabletter i doseringsæskerne og på medicinlisten. Tilsvarende indebærer manglende angivelse af handelsnavn på det aktuelle lægemiddel en risiko, ligesom manglende adskillelse af aktuel medicin fra ikke aktuel medicin indebærer risiko for, at der doseres medicin til patienten, som ikke aktuelt er ordineret.

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Sundhedsstyrelsens pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2011, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis. Det er styrelsens vurdering ud fra de konkrete omstændigheder, at fejlene og manglerne vedrørende medicinhåndteringen er af grundlæggende karakter og ikke kan anses som enkeltstående.

Styrelsen har desuden lagt vægt på, at der på Atriumfonden – Atriumgården var udarbejdet en skriftlig instruks for medicinhåndtering. Styrelsen må imidlertid lægge til grund og anse det som en skærpende omstændighed, at denne ikke var tilstrækkeligt implementeret i personalets daglige varetagelse af medicinhåndteringen, da der blev fundet flere væsentlige fejl og mangler heri. Endvidere konstaterede styrelsen, at instruksen manglede en tydelig beskrivelse af, hvordan personalet skal forholde sig ved administration af håndkøbslægemidler og naturmedicin, som lægen ikke har ordineret i FMK eller i en anden medicinliste, men har accepteret at borgeren indtager præparatet. Det er styrelsens vurdering, at manglende tilstedeværelse af en fyldestgørende instruks for medicinhåndtering og manglende implementering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering. Styrelsen skal i den forbindelse understrege, at det er ledelsen på behandlingsstedet, der har ansvaret for, at de foreliggende instrukser er kendt og følges af personalet, jf. i øvrig nedenstående afsnit om instrukser.

I forhold til journalføring konstaterede styrelsen, at der på Atriumfonden - Atriumgården ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med de gældende regler herom.

I de to stikprøver, der blev gennemgået ved tilsynet, var enkelte af de 12 sygeplejefaglige problemområder ikke fyldestgørende beskrevet. Det drejede sig for eksempel om opfølgning på brug af pep-fløjte efter lungebetændelse og beskrivelse af sygdomsindsigt, herunder manglende ønske om at indtage den ordinerede medicin. I én ud af to stikprøver manglede flere sygdomme i oversigten over patienters sygdomme og funktionsnedsættelser, for eksempel forhøjet blodtryk, for lavt stofskifte eller for meget mavesyre. Endvidere var det ikke dokumenteret tydeligt, hvilken læge/sygehusafdeling der var behandlingsansvarlig, og hvilke aftaler der var indgået med de behandlingsansvarlige læger/afdelinger om opfølgning og kontrol af borgerens kroniske sygdomme og handicap. Ingen af de to stikprøver indeholdt en beskrivelse af aktuel pleje, behandling, opfølgning og evaluering på enkelte områder, for eksempel vedrørende epilepsi og smertebehandling for borgerens gigt. Der manglede der i begge stikprøver beskrivelse af opfølgning på, at en borger ikke ønskede at indtage ordineret medicin. I den ene stikprøve havde borgeren i flere måneder ikke ønsket at indtage et ordineret præparat mod forstoppelse. I den anden stikprøve havde borgeren ikke ønsket at indtage et blodtryksnedsættende præparat igennem længere tid.

Styrelsen har noteret sig, at personalet på Atriumfonden – Atriumgården kender beboernes helbredstilstand, den medicinske behandling og aftaler med de behandlende læger godt og kunne redegøre mundtligt herfor ved tilsynsbesøget. Oplysningerne blev imidlertid ikke altid dokumenteret i tilstrækkeligt omfang i journalen, hvilket afspejlede sig i de ovenfor beskrevne fund.

Det er samlet styrelsens opfattelse, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient, intern kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med eksterne samarbejdspartnere, samt ved hurtig og relevant håndtering af en eventuel akut opstået situation.

Styrelsen konstaterede ved tilsynet, at der manglende dato og årstal samt personalesignatur på en del journalnotater. Journalsystemet anførte ikke disse oplysninger automatisk.

Styrelsen har desuden lagt vægt på, at der på Atriumfonden - Atriumgården var udarbejdet en skriftlig instruks for journalføring, som imidlertid ikke var fyldestgørende. Det fremgik af tilsynet, at teksten i patientjournalen flere steder ikke kunne låses og derfor efterfølgende kunne redigeres, slettes og ændres. Instruksen for journalføring indeholdt ikke en beskrivelse af fremgangsmåden ved rettelser eller tilføjelser i journalen, herunder at oplysninger i patientjournaler ikke må slettes.

I forhold til instrukser konstaterede styrelsen, at der på Atriumfonden - Atriumgården manglede en instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling.

Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Atriumfonden - Atriumgården skal være en instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, som endvidere skal være implementeret i personalets arbejde med patientbehandling.

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, journalføring og instrukser samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden.