Atlas Gilleleje

Del sidens indhold med andre

Kort fortalt

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 10. februar 2020 givet påbud til Atlas Gilleleje om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, tilstrækkelig journalføring samt udarbejdelse og implementering af visse instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Atlas Gilleleje:

  • at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af tilstrækkelige instrukser for medicinhåndtering og brug af ikke-lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud samt implementering af instruks for samarbejde med de behandlingsansvarlige læger, fra den 10. februar 2020.
  • at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for alle aktuelle og eventuelle nyvisiterede patienter fra den 10. februar 2020.
  • at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom, herunder at udarbejde og implementere en instruks for journalføring samt at sikre dokumentation af informeret samtykke, fra den 10. februar 2020.
  • at udarbejde og implementere instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling samt for patienters behov for behandling i forbindelse med ulykkestilfælde samt akut og kronisk sygdom, samt at implementere instruks for hygiejne fra den 10. februar 2020.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 7. oktober 2019 et varslet, reaktivt tilsyn med Atlas Gilleleje. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen havde modtaget en bekymringshenvendelse fra en pårørende til en beboer på bostedet, der udtrykte bekymring vedrørende patientsikkerheden på behandlingsstedet i relation til blandt andet behandling med lægemidler, brug af vikarer og samarbejde med oligofreniteamet.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten.

Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var problemer med medicinhåndteringen, at der ikke blev foretaget systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, at journalføringen var mangelfuld og at der manglede en række sundhedsfaglige instrukser.

Medicinhåndtering

Styrelsen konstaterede, at medicinhåndteringen i flere tilfælde ikke foregik forsvarligt og i overensstemmelse med gældende regler herom.

Ved tilsynet foretog styrelsen en gennemgang af journaler, medicinlister og medicinbeholdning for to patienter. I begge stikprøver fremgik datoen for behandlingens start ikke af medicinlisten. Journalen omfattede alene aktuel dato for ændringer i medicinordinationen. I én ud af to stikprøver var der ikke angivet dosis og frekvens for administration af pn-medicin (medicin der gives efter behov). Det fremgik af medicinlisten, at der kunne administreres Benadryl ved behov (pn). Dette var ikke konfereret med den behandlingsansvarlige læge. I én ud af to stikprøver var der ikke angivet behandlingsindikation og navn på den behandlingsansvarlige læge for flere lægemidler. I én ud af to stikprøver var der ikke overensstemmelse mellem administrationstidspunkt for den dispenserede aftenmedicin og tidspunktet for administration i medicinlisten. Der var ikke fejl i antallet af tabletter. Det stod på medicinlisten svarende til, at det skulle gives om aftenen, men det var puttet ned i et andet rum, så det skulle administreres på et andet tidspunkt samme dag.

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke er entydig og indeholder tilstrækkelige og korrekte oplysninger, samt hvis oplysningerne på doseringsæsken ikke er mærket korrekt og indholdet i æsken ikke stemmer overens med ordinationen og/eller angivelsen på medicinlisten.

Det er styrelsens vurdering ud fra de konkrete omstændigheder, at fejlene og manglerne vedrørende medicinhåndteringen er af grundlæggende karakter og ikke kan anses som enkeltstående.

Styrelsen vurderer samlet, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2019, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis og sikre korrekt effekt af medicineringen i øvrigt.

Styrelsen har lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorligere fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller mangelfuld medicinering. Styrelsen har endvidere lagt vægt på, at patienterne på bostedet Atlas Gilleleje er en meget sårbar patientgruppe.

Styrelsen har desuden, at behandlingsstedet havde en skriftlig instruks for medicinhåndtering, som imidlertid ikke var fyldestgørende, idet den ikke indeholdt instruktion til personalet om håndtering af håndkøbsmedicin og kosttilskud. Atlas Gilleleje havde desuden en ny instruks for samarbejdet med de behandlingsansvarlige læge.

Ud over de konstaterede mangler i medicinhåndteringsinstruksen må styrelsen lægge til grund, at instruksen ikke var tilstrækkeligt implementeret i personalets daglige varetagelse af medicinhåndteringen. Behandlingsstedet havde også en helt ny instruks for samarbejdet med de behandlingsansvarlige læger, som heller ikke var implementeret.

Det er styrelsens vurdering, at mangelfulde instrukser og manglende implementering af instrukser vedrørende medicinhåndtering og samarbejde med behandlingsansvarlige læger rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering.

Sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå

Styrelsen konstaterede, at der ikke systematisk blev foretaget sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå på bostedet Atlas Gilleleje.

Ved tilsynet foretog styrelsen en gennemgang af journaler og medicinlister for to patienter. I begge stikprøver manglede der en vurdering af patienternes aktuelle og potentielle sygeplejefaglige problemer. Ved interview blev det oplyst, at denne vurdering ikke blev foretaget. I én ud af to stikprøver fremgik det ikke af journalen, at patienten havde allergi, men af medicinlisten fremgik det, at patienten var i behandling med pn-medicin for allergi. Diagnose og behandlingen var ikke verificeret og konfereret med patientens læge. I ingen af de to stikprøver var der dokumentation for, at den aktuelle behandlingseffekt var vurderet i forbindelse med ændring i patienternes medicinering. Denne vurdering var ikke foretaget.

Styrelsen lægger på baggrund af fundene til grund, at der på bostedet Atlas Gilleleje ikke systematisk blev foretaget tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger, og at der heller ikke blev fulgt op på disse.

Det er styrelsens opfattelse, at stillingtagen til de ovenfor nævnte punkter er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der iværksættes.

Det er videre styrelsens opfattelse, at manglende vurderinger kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem, og deraf afledt forsinkelse i eller manglende relevant pleje og behandling af patienten.

Mangelfulde sygeplejefaglige observationer udgør efter styrelsens opfattelse en ikke ubetydelig risiko for patienterne.

Ud over at det fremadrettet skal sikres, at der laves systematiske sygeplejefaglige vurderinger af alle patienter, er det styrelsens opfattelse, at det også er nødvendigt at opdatere aktuelle journaler, så der er foretaget systematiske sygeplejefaglige vurderinger af samtlige patienter, der aktuelt er i behandling.

Journalføring

Styrelsen konstaterede, at der på bostedet Atlas Gilleleje ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med de gældende regler herom.

Ved tilsynsbesøget foretog styrelsen en gennemgang af to patienters journaler og medicinlister. Styrelsen konstaterede, at journalføringen ikke var systematisk, overskuelig og stringent. Det var gennemgående i begge stikprøver, at indholdet af sundhedsfaglig information om patienterne var meget mangelfuldt og vanskeligt at fremsøge for personalet. Personalet havde alene adgang til patientjournalen for den patient, som de varetog pleje og behandling for. Bostedets ledelse havde adgang til alle journaler.

I én ud af to journaler var værgemålets omfang og eventuelle aftaler med patientens værge for pleje og behandling ikke dokumenteret. Under tilsynet kunne personalet redegøre for patienternes habilitet og værgemålets omfang samt for en praksis, hvor indhentet informeret samtykke før behandling og kontakt til læge mv. altid blev indhentet. Informeret samtykke blev altid dokumenteret i journalen.

Det er styrelsens opfattelse, at fravær af dokumentation af manglende habilitet hos patienterne og manglende dokumentation af, hvem der kan give stedfortrædende samtykke udgør en risiko for patientsikkerheden, da det derved ikke er sikret, at der kan indhentes gyldigt informeret samtykke, som er en forudsætning for, at behandlingen sker med respekt for patienternes selvbestemmelsesret.

Det er endvidere styrelsens opfattelse, at de beskrevne mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende, systematisk og overskuelig journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient, intern kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med eksterne samarbejdspartnere, samt ved hurtig og relevant håndtering af en eventuel akut opstået situation.

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af reglerne om journalføring udgør en betydelig fare for patientsikkerheden.

Styrelsen har desuden lagt vægt på, at der på bostedet Atlas Gilleleje ikke var udarbejdet og implementeret en skriftlig instruks for journalføring. Det er styrelsens vurdering, at fraværet af en instruks for journalføring rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, jf. i øvrigt nedenstående afsnit om instrukser, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering.

Instrukser

Styrelsen konstaterede, at bostedet Atlas Gilleleje ikke havde en instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling. Der var endvidere ikke udarbejdet instruks for patienters behov for behandling i forbindelse med ulykkestilfælde samt akut og kronisk sygdom. Behandlingsstedet havde en ny instruks om procedurer for hygiejne og smitsomme sygdomme, som imidlertid ikke var implementeret.

Instrukserne opfyldte generelt ikke de formelle krav til instrukser, idet de ikke indeholdt information om datering, ansvar for udarbejdelse samt dato for ikrafttræden.

Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Bofællesskabet Fyrparken skal være fyldestgørende instrukser for personalets opgaver og ansvar, for patienters behov for behandling og for hygiejne, og at instrukserne skal være implementeret i personalets arbejde med patientbehandling for at understøtte, at behandling og pleje sker med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Konklusion

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger, journalføring og instrukser samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden.

 

Relaterede links