Adeas A/S, Skodsborg, afdeling Adeas Care

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 23. april 2021 givet påbud til Adeas A/S, Skodsborg, afdeling Adeas Care, om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger og journalføring, efterlevelse af reglerne om informeret samtykke og udarbejdelse og implementering af visse instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Adeas A/S, Skodsborg, afdeling Adeas Care:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder udarbejdelse og implementering af tilstrækkelige instrukser herfor, fra den 23. april 2021.
  2. at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for alle patienter fra den 23. april 2021.
  3. at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder udarbejdelse og implementering af en tilstrækkelig instruks herfor, fra den 23. april 2021.
  4. at sikre indhentelse af informeret samtykke forud for pleje og behandling fra den 23. april 2021.
  5. at sikre udarbejdelse og implementering af en tilstrækkelig instruks for ansvars- og kompetenceforhold og for pludseligt opstået sygdom og ulykke, samt sikre implementering af instruksen for fravalg af livsforlængende behandling og for hygiejne og forebyggelse af smitsomme sygdomme fra den 23. april 2021.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Manglende efterlevelse af påbuddet straffes med bøde, jf. sundhedsloven § 272, stk. 1, medmindre højere straf er fastsat i anden lovgivning.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 25. januar 2021 et varslet, reaktivt tilsyn med Adeas A/S, Skodsborg, afdeling Adeas Care. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen den 7. januar 2021 modtog en bekymringshenvendelse fra en tidligere ansat hos Adeas Care. Henvendelsen omhandlede blandt andet bekymring over den sundhedsfaglige pleje og behandling og medicinhåndtering hos Adeas Care.

Ved tilsynet blev der gennemgået to journaler. Styrelsen foretog ikke medicingennemgang hos patienterne, idet det blev oplyst, at Adeas Care ikke varetog medicinhåndtering for patienterne. Der blev dog gennemført gennemgang af medicinrum.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndteringen

Ved tilsynsbesøget den 25. januar 2021 konstaterede styrelsen, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på stedet. Der henvises til vejledning nr. 9079 af 12. februar 2015 om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece, Korrekt håndtering af medicin, 2019.

Styrelsen så på to stikprøver under tilsynet. I forhold til begge stikprøver blev det oplyst at medarbejderne ikke varetog medicinhåndteringen og medicinbeholdningen for disse patienter kunne derfor ikke gennemgås. Det blev dog samtidig oplyst, at pårørende foretog dispenseringen i de to stikprøver, men at medarbejderne medvirkede til administration af medicin og ved behov for ekstra medicin var det medarbejderne, der administrerede dette. Der blev ved gennemgang af sundhedsfaglige notater under tilsynet konstateret tilfælde, hvor medarbejderne havde givet ekstra medicin til patienterne uden for den faste ordination og dermed havde foretaget dispensering og administration. Styrelsen har lagde derfor til grund, at Adeas Care varetog medicinhåndtering på stedet.

Styrelsen kunne på tilsynsbesøget konstatere i en af de to stikprøver, at det af et journalnotat fremgik, at en læge havde ændret i patientens medicin, men den printede FMK-liste indeholdt ikke disse ordinationsændringer, da der ikke var printet en ny siden ændringerne var foretaget. I den anden stikprøve var der også tilføjet en medicinordination på et kosttilskud siden seneste print af FMK-listen.

Styrelsen konstaterede også, at medarbejderne ikke havde mulighed for at kontrollere rette handelsnavn, da dette ikke fremgik af den printede FMK-liste. I to ud af to stikprøver var der situationer hvor patienterne havde fravalgt medicinen. Idet det ikke fremgik hvad der var dispenseret på hvilke tider, havde medarbejderne ikke viden om, hvilken del af behandlingen patienterne ikke modtog. Grundet de manglende medicinlister kunne medarbejderne ikke kontrollere/optælle medicin ved udlevering eller ved hjælp til administration. På FMK-oversigten var det ikke muligt at se, hvad der var dispenseret på hvilke tidspunkter.

Det var styrelsens opfattelse, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, når der ikke er en lokal medicinliste med de ovenfor anførte oplysninger og som opdateres løbende, da fraværet heraf kan medføre tvivl om patientens aktuelle medicin.

Ved gennemgang af medicinrum på stedet konstaterede styrelsen, at der var dispenseret medicin i doseringsæsker ud fra en rammedelegation i forhold til postoperativ smertebehandling, men uden det var til og tilpasset de konkrete patienter. Hvad æskerne indeholdt fremgik ikke og der kunne opstå situationer, hvor den enkelte patient ikke havde brug for alt det ophældte og i de situationer oplyste personalet at ville fjerne de konkrete piller fra æskerne. Doseringsæskerne var desuden ikke mærket med dato for dispensering og holdbarhed efter at medicinen ikke længere var i original emballage.

Videre kunne styrelsen konstatere, at Adrenalin og Efedrin til brug i akutte situationer begge var udløbet i 2020.

Det var styrelsens opfattelse, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når udløbsdatoen er overskredet eller der i øvrigt er usikkerhed om medicinens holdbarhed på de medicinske præparater, da patienterne risikerer at blive behandlet med medicinske produkter, hvor produktets virkning dermed kan være ændret, nedsat eller helt fraværende.

Styrelsen kunne på tilsynsbesøget konstatere, at behandlingsstedet ikke havde fyldestgørende instrukser for medicinhåndtering. Det fremgik således ikke af medicininstruksen, hvorledes ikke-dispenserbar medicin skulle administreres og dokumenteres. Håndtering, ansvar og kompetenceforhold var ikke beskrevet ved håndtering af risikosituationslægemidler. Behandlingsstedet beskrev desuden en arbejdsgang ved dispenseret medicin til postoperative patienter, hvor der i præ-dispenseret medicin blev fjernet tabletter der ikke var relevant for den enkelte patient, jf. ovenfor under medicinlister mv. i øvrigt. Instruksen beskrev endvidere ikke en sikker arbejdsgang herfor.

Det var styrelsens vurdering, at den beskrevne arbejdsgang er usikker og at der derfor skal sikres en forsvarlig arbejdsgang herfor, som skal beskrives i instruksen i forhold til brugen af præ-dispenserede doseringsæsker ved Adeas Care.

Det fremgik af instruksen, at al behandling skulle være ordineret. I en ud af to stikprøver fremgik det ved journalgennemgang, at der adskillige gange blev udleveret imodium og mælkesyrebakterier, som ikke var angivet som ordineret på FMK. Instruksen var således ikke implementeret tilstrækkeligt.

Derudover havde behandlingsstedet en instruks navngivet ”dosering i doseringsæsker”, hvori der blev refereret til ”medicinskemaet” som var et papirskema, der lå tilgængeligt. Det blev dog oplyst under tilsynet, at papirskemaerne ikke blev anvendt. Instruksen opfyldte endvidere ikke de formelle krav, idet den ikke var dateret og det ikke fremgik hvem der havde udarbejdet den.

Det var på den baggrund styrelsens vurdering, at instrukserne for medicinhåndtering var mangelfulde og ikke tog højde for alle relevante arbejdsgange.

Det var styrelsens vurdering, at utilstrækkelige instrukser for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering. Der henvises i øvrigt til afsnittet ”instrukser” for nærmere information om kravene til instrukser og formålene hermed.

Styrelsen vurderede samlet om medicinhåndteringen, at den manglende efterlevelse af vejledning nr. 9079 af 12. februar 2015 om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2019, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne herom skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Styrelsen lagde vægt på, at behandlingsstedets instrukser for medicinhåndtering var mangelfulde.

Sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå

Ved tilsynsbesøget blev gennemgået to journaler. I den ene af journalerne konstaterede styrelsen, at der ikke var foretaget en sygeplejefaglig vurdering, da patienten blev indskrevet og ingen af de 12 sygeplejefaglige problemområder var vurderet og beskrevet. Der forelå en tidligere vurdering fra 2018 som ikke beskrev patientens aktuelle tilstand. Det var uklart hvorvidt patienten havde en aktuel fraktur. Det kunne ikke af den sundhedsfaglige dokumentation ses, hvordan patientens funktionsniveau var og hvilken hjælp patienten havde behov for. Patienten havde adskillige medicinske problemstillinger, herunder depression, obstipation, smerter, stofskiftelidelse, nedsat hukommelse, cancer, høj alder samt en kirurgisk problemstilling. Det blev oplyst, at det var en vikar der havde modtaget patienten og patienten derfor ikke var vurderet ved ankomsten.

I den anden stikprøve var flere af de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderet ved ankomst nogle dage tidligere, men flere problemområder var ændret sidenhen og dette fremgik ikke af den sundhedsfaglig dokumentation. Derudover var der en række problemområder der ikke var vurderet.

Der kunne ved tilsynet ikke redegøres mundtligt for de ovenfor nævnte mangler i vurderingerne i forhold til begge stikprøver. Styrelsen lagde derfor til grund, at der var tale om manglende eller utilstrækkelige vurderinger og ikke alene manglende journalføring heraf i forhold til ovennævnte.

Der var videre styrelsens opfattelse, at manglende aktuelle vurderinger af de sygeplejefaglige problemområder også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem, og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Styrelsen konstaterede desuden i den ene stikprøve, at der ikke var en oversigt over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, selvom patienten havde både medicinske og kirurgiske problemstillinger, og nyligt havde gennemgået et kirurgisk indgreb. Det blev oplyst under tilsynet, at der ikke var praksis for dokumentation af oplysninger om patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser, og det dermed heller ikke var afklaret, hvor de skulle findes i journalerne.

Endvidere manglede der i begge journaler angivelse af, hvem behandlingsansvarlig læge var og aftaler med denne. Begge patienter havde en række kroniske, medicinske tilstande, samt kirurgiske problemstillinger. Det fremgik af dokumentationen i den ene stikprøve, at både patientens egen læge og pårørende som var læge, var involveret i behandlingen. Der kunne ved tilsynet ikke redegøres mundtligt for manglerne.

Behandlingsstedet havde ikke udarbejdet en instruks for samarbejdet med de behandlingsansvarlige læger. Det var uklart for medarbejderne, hvem der var behandlingsansvarlig læge på patienternes tilstande, der var blot oplyst navn på praktiserende læge. På kontoret var der kontaktoplysninger på en af behandlingsstedets ejere, som var læge, angivet med at denne kunne kontaktes, når egen læge ikke kunne kontaktes. Det blev mundtligt oplyst, at dette kun havde været gældende i forbindelse med julen.

På baggrund af fundene og de oplysninger, der fremkom i forbindelse med gennemgang af journalerne, lagde styrelsen til grund, at manglerne i forhold til oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser og angivelse af behandlingsansvarlig læge og aftaler med denne, ikke kunne henføres til manglende journalføring, men måtte tages som udtryk, at der ikke var dannet sådanne grundlæggende overblik og sikret afklaring om, hvem der er behandlingsansvarlig læge og eventuelle aftaler med denne.

Det var styrelsens opfattelse, at sikring af overblik over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser, der iværksættes.

Det var hertil styrelsens vurdering, at det er nødvendigt for at sikre en tilstrækkelig og forsvarlig patientbehandling, at det er afklaret, hvem der er behandlingsansvarlig læge for den enkelte patient og hvilke aftaler, der er med denne, herunder særligt når der er tale om patienter med både medicinske og kirurgiske problemstillinger.

Styrelsen konstaterede, at der i begge stikprøver manglede en beskrivelse af patienternes behov for aktuel pleje og behandling, og at der ikke var foretaget opfølgning og evaluering på patienternes helbredsmæssige problemer. I den ene stikprøve, var der hos patienten kronisk sygdom i urinvejene der kunne indvirke på vandladningen. Det fremgik ikke, om vandladningsmønstret var det forventede. Patienten havde tillige problemer med at udskille afføring og tog medicin efter behov (pn) for dette. Mål og forventet effekt var ikke beskrevet. Der var beskrevet en episode med utilpashed som havde medført blodtryksmåling. Blodtryksmålingen og utilpasheden var ikke konfereret med egen læge, og det fremgik ikke hvorvidt utilpasheden var aftaget eller ikke fulgt yderligere op. Patienten var kendt hjertesyg. Der var ikke referenceværdier for blodtryksmåling.

I den anden stikprøve, var det beskrevet at patienten var småtspisende og skulle nødes, uden det var opstillet mål for indtag og om dette så blev opnået. Det var tillige beskrevet at patienten havde diarré. Patienten havde alvorlig sygdom i abdominalregionen og havde gennemgået operation for dette. Det fremgik ved indlæggelsen, at patienten havde rødme ved en legemsåbning, uden at der var fulgt yderligere op på dette. Patienten havde et operationssår. Det kunne ikke af den sundhedsfaglige dokumentation ses, hvorvidt operationssåret var tilset og om der var infektionstegn. Det fremgik at patienten havde smerter og periodisk modtog ekstra smertestillende, og blev inden for få dage også øget i smertestillende. Det fremgik ikke af den sundhedsfaglige dokumentation, hvor smerterne var lokaliseret, ej heller hvorvidt der var effekt af den smertestillende behandling, som medarbejderne medvirkede til at give patienten. Patienten havde tendens til urinvejsinfektion, men indsatser for at forebygge dette var ikke beskrevet. Medarbejderne hjalp patienten med administration af vagitorier, men det var ikke beskrevet, hvorvidt der var effekt af behandlingen. I flere tilfælde var det beskrevet at patienten havde fravalgt sin faste medicin. Idet det ikke var klart hvilken medicin der var dispenseret på hvilke tidspunkter, jf. ovenfor under medicinhåndtering, havde medarbejderne ikke mulighed for at observere patienterne i forhold til den manglende behandling og deraf eventuelle symptomer. I begge stikprøver var patienterne desuden beskrevet med hukommelsesproblemer.

Ved interview under tilsynet kunne ikke oplyses, hvorvidt der var foretaget opfølgning og evaluering på de ovenfor nævnte problemer hos patienterne, og tvivlen om den aktuelle pleje og behandling kunne derfor ikke afdækkes. Styrelsen lagde derfor til grund, at opfølgningen og evalueringen ikke blev foretaget.

Det var styrelsens vurdering, at det udgør en betydelig risiko med hensyn til kontinuitet i pleje og behandling, at der ikke sker systematisk opfølgning og evaluering af den pleje og behandling, der er iværksat hos patienter i forhold til aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme.

Det er på denne baggrund styrelsens samlede vurdering i forhold til de sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, at der ikke er sikret tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, et tilstrækkeligt overblik over patienternes sygdomme og funktionsniveau, er sikret klarhed om, hvem der er behandlingsansvarlig læge og evt. aftaler i den forbindelse samt at der ikke er sikret en systematisk opfølgning og evaluering på patienternes problemer.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget kunne styrelsen konstatere, at der ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med de gældende regler herom. Der henvises til bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9019 af 15. januar 2013 om sygeplejefaglige optegnelser.

Ledelsen oplyste ved interview, at vikarer og timelønnede medarbejdere havde adgang til journalen via vikarkoder. Imidlertid konstaterede tilsynet, at en medarbejder få dage inden tilsynet havde anvendt afdelingssygeplejerskens login og dokumenteret i dennes navn i en nattevagt, og det fremgik ikke hvem der havde skrevet notatet. Derudover var der i flere notater anvendt faste medarbejderes login, anført med hvilken vikar der havde skrevet notatet. Der var ikke en personlige kode til hver enkelt vikar/timelønnet, men en fælles kode som forelå frit tilgængelig i en mappe på kontoret.

Behandlingsstedet anvendte ud over den elektroniske journal en række papirskemaer. Det var ved tilsynet uklart hvilke skemaer, der var i aktuel anvendelse og hvilke der ikke længere blev taget i brug. Der forelå følgende papirskemaer, uden angivelse af, om de var aktuelle for anvendelse eller ej: Medicinliste, pn medicin, væskeskema, blodsukkermåling, blodtryksskema og fravalg af livsforlængende behandling.

I begge stikprøver var journalføringen ikke systematisk og entydig, og det var kun muligt at danne sig et fuldt overblik over patienternes problemstillinger ved at læse bagudrettede notater i kronologisk rækkefølge. Behandlingsstedet havde ikke udarbejdet en ensartet arbejdsgang for, hvordan journalen skulle anvendes så patienternes data blev ført ensartet, og der var i de to journaler forskel på, hvilke oplysninger der fandtes hvor.

Det var styrelsens opfattelse, at en systematisk og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten, og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal kunne give et overblik over patientens tilstand, så personalet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering i en eventuel akut situation.

Det blev under tilsynet oplyse, at instruks for den sundhedsfaglige dokumentation var under udarbejdelse og denne var således ikke implementeret. Det var styrelsens vurdering, at en instruks for sundhedsfaglig dokumentation var nødvendigt på et sted som Adeas Care for at understøtte og sikre en ensartet og dækkende journalføring.

Det var styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Informeret samtykke

Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at patienternes habilitet ikke var vurderet i to ud af to stikprøver. For at man kan tale om et gyldigt samtykke, kræver dette, at patienten er i stand til at overskue konsekvenserne på baggrund af den givne information.

Reglerne om information og samtykke har til formål at sikre patienternes selvbestemmelse og er et grundlæggende princip inden for sundhedsretten.

Det var styrelsens opfattelse, at den utilstrækkelige stillingtagen til patientens habilitet i denne forbindelse udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen så ikke er klart, og det derved ikke er sikret, at behandlingen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.

Instrukser

Styrelsen kunne på tilsynsbesøget konstatere, at der manglede sundhedsfaglige instrukser på stedet, og at der var instrukser, der var mangelfulde eller ikke var implementeret. Der henvises til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser.

Styrelsen konstaterede, at Adeas Care havde nogle sundhedsfaglige instrukser, herunder for hygiejne og smitsomme sygdomme, fravalg af livsforlængende behandling og for håndtering af pludselig opstået sygdom/ulykke. Styrelsen kunne dog konstatere, at det ikke var klart for personalet, hvor instrukserne for hygiejne og forebyggelse af smitsomme sygdomme kunne findes, og styrelsen vurderer på den baggrund, at instrukserne ikke er kendt og anvendt af personalet.

I forhold til instruksen for livsforlængende behandling blev oplyst, at der forelå et skema på kontoret, der kunne udfyldes på navngivne patienter. Det var imidlertid uklart, hvornår dette skulle tages i anvendelse og hvordan instruksen var implementeret. Der var en instruks for pludselig opstået sygdom og ulykke, men samtidig var anført et internt telefonnummer på telefoner på kontoret til brug ved hjertestop. På forespørgsel blev det oplyst, at det kun var gældende i det tidsrum anæstesilæge var tilstede i huset. Det styrelsens vurdering, at dette kan give anledning til uklarhed i en akut situation og at der således ikke kan vurderes at være en tilstrækkelig og implementeret praksis herfor.

Adeas Care havde ikke en instruks for samarbejdet med de behandlingsansvarlige læger, jf. ovenfor under de sygeplejefaglige vurderinger. Der manglede en instruks for sundhedsfaglig dokumentation, som dog var under udarbejdelse, og der manglede fyldestgørende instrukser for medicinhåndtering, jf. ovenfor under hhv. journalføring og medicinhåndtering.

Endelig var der en instruks for ansvars- og kompetenceforhold, men oplysningerne heri stemte ikke overens med ledelsens oplysninger om, hvilke patientgrupper, der blev varetaget. Ledelsen oplyste således, at behandlingsstedet ikke kunne varetage patienter med større og komplekse plejebehov, og at patienterne skulle være selvhjulpne. Af selve instruksen fremgik derimod hvilke ansvars- og kompetenceforhold, der gjaldt for sygeplejersker på behandlingsstedet i forbindelse med patienter med komplekse og ustabile forløb. Det var således styrelsens opfattelse, at instruksen derfor ikke var retvisende for den beskrevne praksis.

Det var styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Adeas Care skal være de nævnte instrukser og at disse skal være implementeret for at sikre patientsikkerheden tilstrækkeligt.

Instrukser har til formål at underbygge og ensarte behandling samt forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Fravær af sundhedsfaglige instrukser indebærer desuden en betydelig risiko for patientsikkerheden, især i forbindelse med akutte situationer og ny-ansættelser.

Styrelsen kunne konstatere, at der på flere af instrukserne var angivet det tidligere ”Kysthospital” og ved gennemgang af de sundhedsfaglige instrukser var der i flere tilfælde uklarhed om målgruppen for instrukser både gjaldt postoperative patienter og Care-patienter.

Det var styrelsens opfattelse, at fraværet af tilstrækkelige sundhedsfaglige instrukser inden for de nævnte områder, samt utilstrækkelig implementering heraf, rummer en betydning risiko for patientsikkerheden.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderede, at de konstaterede fejl og mangler vedrørende medicinhåndteringen, de sygeplejefaglige vurderinger, journalføringen, efterlevelse af reglerne om informeret samtykke og manglende eller utilstrækkeligt implementerede instrukser samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.