Opfølgning på det sundhedsfaglige tilsyn 2018

Del sidens indhold med andre

I 2018 gennemførte vi i alt 1.395 sundhedsfaglige tilsyn. Vi gennemførte 1.129 udgående tilsyn fordelt på 950 planlagte tilsyn og 179 reaktive tilsyn. Erfaringerne fra de sundhedsfaglige tilsyn i 2018, viste at der særligt var to områder, hvor der var behov for en styrket indsats på mange behandlingssteder: Medicinhåndtering og sundhedsfaglig dokumentation og journalføring.

Gennemførte tilsyn 2018

I 2018 gennemførte vi i alt 1.395 tilsyn. Vi gennemførte 1.129 udgående tilsyn fordelt på 950 planlagte tilsyn og 179 reaktive tilsyn. En del af de reaktive tilsyn blev gennemført som led i opfølgningen på et tidligere planlagt tilsyn. Desuden gennemførte vi 266 administrative tilsyn, dvs. tilsyn som blev gennemført ved skriftlig korrespondance.

Udvalgte fokusområder og temaer for det sundhedsfaglige tilsyn 2018 

Hvert år vælger vi en række fokusområder og temaer, som danner grundlag for en vurdering af, hvor der kan være problemer for patientsikkerheden.

Se de udvalgte fokusområder og temaer for 2018

Tilsynsområder 2018

På baggrund af de valgte fokusområder og temaer blev der i 2018 gennemført planlagte tilsyn på følgende områder:

Derudover satte vi fokus på lægemidlet methotrexat, hvor vi gennemførte en række tilsyn på dermatologiske og reumatologiske behandlingssteder, fordi der var en række tilfælde af dødsfald på grund af fejlmedicinering med methotrexat.

Sammenfatning af observationer og vurderinger

Hvert behandlingssted har fået en samlet bedømmelse på baggrund af de samlede fund ved tilsynet. Behandlingsstedet blev vurderet på en række målepunkter, og tilsynet bedømte hvert enkelt punkt som enten opfyldt, ikke opfyldt eller ikke aktuelt. Herefter blev behandlingsstedet placeret i én af følgende fire kategorier:

  • Ingen problemer af betydning for patientsikkerheden
  • Mindre problemer af betydning for patientsikkerheden
  • Større problemer af betydning for patientsikkerheden
  • Kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden

Se hvordan de enkelte behandlingsstedstyper er blevet bedømt

Behandlingssteder med større eller kritiske problemer for patientsikkerheden kan have fået et påbud eller forbud. Så længe et påbud er gældende, kan det ses på vores hjemmeside. Når et påbud efterleves fjernes påbuddet fra hjemmesiden igen.

Se de aktuelle påbud til behandlingssteder

Generelle erfaringer fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018

Erfaringerne fra de sundhedsfaglige tilsyn i 2018 viste, at der særligt var to områder, hvor der var behov for en styrket indsats på mange behandlingssteder:

  • Medicinhåndtering
  • Sundhedsfaglig dokumentation og journalføring

I erfaringsopsamlingerne fra tilsyn med de enkelte typer af behandlingssteder kan der læses mere om, hvilke specifikke observationer vi har gjort for de forskellige behandlingsstedstyper, og hvilke tiltag vi anbefaler for hvert enkelt område.

Se erfaringsopsamlingerne

Læs mere om vores tiltag, der skal være med til at styrke patientsikkerheden på tværs af behandlingsstedstyper

Medicinhåndtering

Medicinering er et kendt risikoområde, og der sker hvert år alvorlige medicineringsfejl i sundhedsvæsenet. Derfor havde det sundhedsfaglige tilsyn også i 2018 fokus på medicinering. Der er specielt grund til opmærksomhed, der hvor flere forskellige medarbejdere er involveret i medicinhåndteringen for patienter, som kan være i behandling med flere forskellige slags medicin. Opgaven bliver særligt kompleks ved patientovergange, fx når en patient har været indlagt og udskrives fra sygehuset med medicin, som skal håndteres af personale på et plejecenter eller i hjemmeplejen. Der er mange arbejdsgange, der skal forløbe korrekt, før den rigtige pille havner i den rigtige mund på det rigtige tidspunkt. En enkelt fejl kan få alvorlige konsekvenser, og tilsynene viste, at der er behov for et skærpet fokus på håndtering af medicin på mange behandlingssteder.

Sundhedsfaglig dokumentation og journalføring

Patientjournalen er et centralt redskab til kommunikation mellem de sundhedspersoner, der er involveret i pleje og behandling af den enkelte patient. Ved mange tilsyn fandt vi mangler i den sundhedsfaglige dokumentation, som potentielt kunne få konsekvenser for patienternes behandling og pleje. En god praksis for sundhedsfaglig dokumentation gør det muligt for forskellige sundhedspersoner og faggrupper at følge op på observationer og behandling. Det kræver, at man løbende vurderer patientens tilstand som helhed, også på de områder, hvor der ikke aktuelt er problemer eller behov for behandling. Hvis denne løbende vurdering ikke foretages, og den sundhedsfaglige dokumentation ikke opdateres ved ændringer i patientens tilstand, er der stor risiko for, at man ikke får taget hånd om en eventuel forværring i tide.

Det er værd at bemærke, at de it-systemer, som er til rådighed, samt anvendelsen heraf kan have stor betydning for mulighederne for at etablere patientsikre arbejdsgange. It-systemer kan understøtte patientsikkerheden ved fx at give mulighed for et hurtigt overblik over nødvendige oplysninger om en patient, men de kan også besværliggøre sikre arbejdsgange, hvis der fx ikke er tilstrækkeligt gode muligheder for at dokumentere potentielle problemer.