Opfølgning på det sundhedsfaglige tilsyn 2017

Del sidens indhold med andre

I 2017 gennemførte vi i alt 875 planlagte tilsyn og 106 reaktive tilsynsbesøg på behandlingssteder, hvoraf en del af de reaktive var opfølgning på et tidligere planlagt tilsyn. I forbindelse med tilsynsbesøgene identificerede vi en række problemer, som har dannet grundlag for opfølgende indsatser og læringstiltag. De fire væsentligste problemstillinger var medicinhåndtering, journalføring, delegation og informeret samtykke.

Gennemførte tilsyn 2017

I 2017 gennemførte vi i alt 875 planlagte tilsyn og 106 reaktive tilsynsbesøg på behandlingssteder, hvoraf en del af de reaktive var opfølgning på et tidligere planlagt tilsyn. Ud over tilsynsbesøgene gennemførte vi et antal administrative tilsyn, hvor tilsynet er foregået på skriftligt grundlag, f.eks. gennem en redegørelse fra et behandlingssted.

Udvalgte fokusområder og temaer for det sundhedsfaglige tilsyn 2017

Hvert år vælger vi en række fokusområder og temaer, som danner grundlag for en vurdering af, hvor der kan være problemer for patientsikkerheden.

Se de udvalgte fokusområder og temaer for 2017

Tilsynsområder 2017

På baggrund af de valgte fokusområder og temaer blev der i 2017 gennemført planlagte tilsyn på følgende områder:

Sammenfatning af observationer og vurderinger

Hvert behandlingssted har fået en samlet bedømmelse på baggrund af de samlede fund ved tilsynet. Behandlingsstedet blev vurderet på en række målepunkter, og tilsynet bedømte hvert enkelt punkt som enten opfyldt, ikke opfyldt eller ikke aktuelt. Herefter blev behandlingsstedet placeret i én af følgende fire kategorier:

  • Kategori 1: Ingen forhold af betydning for patientsikkerheden
  • Kategori 2: Få forhold af mindre betydning for patientsikkerheden
  • Kategori 3: Problemer med betydning for patientsikkerheden/få forhold af større betydning for patientsikkerheden
  • Kategori 4: Kritiske problemer med betydning for patientsikkerheden

I december 2017 blev kategorierne revideret til: Kategori 0: Ingen problemer af betydning for patientsikkerheden, kategori 1: Mindre problemer af betydning for patientsikkerheden, kategori 2: Større problemer af betydning for patientsikkerheden og kategori 3: Kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden.

Se hvordan de enkelte typer af behandlingssteder er blevet bedømt

Generelle erfaringer fra det sundhedsfaglige tilsyn 2017

I forbindelse med tilsynsbesøgene i 2017 identificerede vi en række problemer, som har dannet grundlag for opfølgende indsatser og læringstiltag. På nogle typer af behandlingssteder var der generelt relativt få problemer med patientsikkerheden, mens der på andre typer af behandlingssteder var mere alvorlige risici for patientsikkerheden. Flere af problemerne gik igen inden for forskellige behandlingsstedstyper.

De fire væsentligste problemstillinger fra tilsynet i 2017 var medicinhåndtering, journalføring, delegation og informeret samtykke.

F.eks. var medicinhåndtering et af de temaer, tilsynet fokuserede på i 2017, og det var også det område, som hyppigst gav anmærkninger ved tilsyn i blandt andet plejesektoren og på bosteder. Medicinfejl er i forvejen en kendt årsag til både alvorlige skader og dødsfald i sundhedsvæsenet. Dette understreges af, at medicinfejl i 2017 var den hyppigste utilsigtede hændelse blandt de 180.000 utilsigtede hændelser, som sundhedsfagligt personale, patienter og pårørende rapporterede til Dansk Patientsikkerhedsdatabase i 2017.

Læs mere om vores tiltag, der skal være med til at styrke patientsikkerheden på tværs af behandlingsstedstyper