×

Læring

Opdateret 13. oktober 2017

Styrelsen for Patientsikkerheds vision er et sikkert og lærende sundhedsvæsen. Ved at fastholde og udvikle patientsikkerhedskulturen kan det danske sundhedsvæsen lære af forebyggelige fejl, så det er trygt at være patient i Danmark.

I Styrelsen for Patientsikkerhed anser vi læring for at være en integreret del af alle styrelsens områder, som f.eks. det risikobaserede tilsyn, patientklager og naturligvis Dansk Patientsikkerhedsdatabase.

Vores Strategi 2019 består af seks pejlemærker, hvoraf det ene er, at vi løbende kommunikerer viden med henblik på læring. For at bevæge os i retning af dette pejlemærke har vi formuleret en strategi for læring.

Læringsindsatser

Rapporteringsordningen for utilsigtede hændelser

I Styrelsen for Patientsikkerhed har vi ansvaret for at vedligeholde og udvikle både rapporteringsordningen for utilsigtede hændelser og den tekniske platform for rapporteringen, Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Vi skal stille dataudtræk til rådighed for patientsikkerheds- og kvalitetsarbejde og samle op på mønstre og tendenser, som vi bliver opmærksomme på, der gør sig gældende på nationalt niveau.

Derudover skal vi sprede viden om disse mønstre og tendenser, så den lokale læring understøttes bedst muligt. I den sammenhæng kan vi vejlede om eller anbefale forebyggende initiativer og aktiviteter. Desuden har vi ansvaret for at koordinere med andre myndigheder og nationale organisationer, både i forhold til nationale mønstre og tendenser, der skal spredes viden om, og i forhold til udviklingen og vedligeholdelsen af rapporteringsordningen.

Langt størstedelen af de læringsaktiviteter, der sker på baggrund af utilsigtede hændelser, foregår lokalt i regioner og kommuner. Det lokale niveau (kommuner og regioner) har ansvaret for at omsætte den lokale og nationale viden til læring og iværksætte initiativer til forebyggelse af utilsigtede hændelser, bl.a. ved at give feedback til rapportøren.

Styrelsen for Patientsikkerhed har i samarbejde med Danske Regioner og KL udarbejdet en detaljeret beskrivelse af rollefordelingen i rapporteringsordningen for utilsigtede hændelser.

Målepunkter for det risikobaserede tilsyn

De målepunkter vi bruger, når vi går tilsyn med landets behandlingssteder, offentliggør vi her på hjemmesiden med det formål, at både de behandlingssteder, som udvælges til tilsynsbesøg, og de, der ikke gør, kan gennemgå målepunkterne og lære af dem i en lokal kontekst.

Artikler, afgørelser og praksissammenfatninger

Vi producerer også artikler til fagtidsskrifter, der har til formål at skabe læring. Det sker f.eks. i vores kontorer for behandlingsklager. Formålet med artiklerne er, at forebyggelige fejl ikke gentages. Med samme formål offentliggør vi principielle afgørelser og udgiver praksissammenfatninger på baggrund af klagesager.