×

Samsø Kommunes Hjemmesygepleje

1. august 2017

Påbud den 1. august 2017 til Samsø Kommunes Hjemmesygepleje om at sikre tilstrækkelig journalføring, at udarbejde og implementere sundhedsfaglige instrukser og at sikre forsvarlig medicinhåndtering

Styrelsen for Patientsikkerhed påbyder Samsø Kommunes Hjemmesygepleje inden 15. august 2017 at sikre, at der sker tilstrækkelig og relevant dokumentation i overensstemmelse med lovgivningen herom i forbindelse med journalføringen af den sundhedsfaglige behandling i hjemmeplejen.

Styrelsen for Patientsikkerhed påbyder Samsø Kommunes Hjemmesygepleje inden 15. august 2017 at sikre, at de manglende instrukser er udarbejdet, at alle instrukser er implementeret, og at ledelsen sikrer, at personalet udfører arbejdet i overensstemmelse med instrukserne.

Endelig påbyder Styrelsen for Patientsikkerhed Samsø Kommunes Hjemmesygepleje inden 15. august 2017 at sikre korrekt og patientsikkerhedsmæssig forsvarlig opbevaring af medicin, så aktuel medicin opbevares adskilt fra ikke aktuel medicin.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er opfyldt.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 4. maj 2017 et varslet planlagt tilsyn med Samsø Kommunale Hjemmesygepleje, som var udvalgt ved tilfældig stikprøve.

Ved tilsynsbesøget deltog Styrelsen for Patientsikkerhed i et hjemmebesøg, hvor det ved en gennemgang af journalen blev konstateret, at der ikke forelå dokumentation vedrørende kroniske sygdomme, aktuelle eller potentielle problemer, aftaler om kontrol, observationer eller aktuelle planer for pleje og behandling samt opfølgning herpå.

Styrelsen for Patientsikkerhed foretog i forbindelse med tilsynet gennemgang af yderligere 3 patientjournaler hos patienter med kroniske sygdomme og polyfarmaci, hvor der blev konstateret mangler i forhold til relevante og nødvendige oplysninger om patienternes sygdomstilstand i journalen.

Ledelsen oplyste ved tilsynsbesøget, at det var kendt, at journalføringen i hjemmesygeplejen var mangelfuld for så vidt angik ajourførte og fyldestgørende oplysninger i forhold til oversigt over aktuelle sygdomme og handicap, aftaler om kontrol af kroniske sygdomme, vurdering af de sygeplejefaglige problemområder, planer for aktuel pleje og behandling samt opfølgning og evaluering heraf samt dokumentation vedrørende patientrettigheder.

Ved tilsynsbesøget blev der desuden fundet medicin i en patients medicinbeholdning, som ikke var aktuel.

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis medicin, der ikke er aktuel for patienten, opbevares sammen med den aktuelle medicin, idet dette i væsentlig grad øger risikoen for, at der gives forkert medicin til patienten.

Ved tilsynet kunne Styrelsen for Patientsikkerhed således desuden konstatere, at der ikke forelå skriftlige instrukser.

Mangel på sundhedsfaglige instrukser rummer efter Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet.

Styrelsen for Patientsikkerhed har noteret, at der efter tilsynsbesøget er blevet udarbejdet instrukser vedrørende delegation og videredelegering, håndhygiejne, livsforlængende behandling, herunder genoplivning, medicinhåndtering, patienters behov for behandling og sundhedsfaglig dokumentation, og at disse den 5. maj 2017 var tilgængelige på kommunens hjemmeside. Disse instrukser kan dog ikke anses for implementeret på nuværende tidspunkt. Der foreligger ikke instrukser for brug af ikke lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud og instruks vedrørende samarbejde med de behandlingsansvarlige læger.

Styrelsen har ved vurderingen af sagen lagt vægt på, at de udvalgte patienter, hvis journaler blev gennemgået ved tilsynet, alle havde flere kroniske lidelser og polyfarmaci og for nogles vedkommende var ændringer i den helbredsmæssige tilstand ikke dokumenteret.

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at både manglende journalføring, ukorrekt medicinhåndtering og manglende instrukser samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden.