Risiko for fejldosering på grund af restordre på Digoxin 250 mikrogram

Del sidens indhold med andre

28. juli 2020

Digoxin 250 mikrogram er i restordre. Det kan derfor være nødvendigt at substituere Digoxin 250 mikrogram med 4 stk. 62,5 mikrogram. Det kan dog medføre øget risiko for fejldosering. Vær derfor ekstra opmærksom på styrke og antal i håndteringen af Digoxin.

Digoxin 62,5 mikrogram er lyseblå tabletter. Digoxin 250 mikrogram er hvide tabletter.

Korrekt dosering af Digoxin er vigtig

Digoxin er et risikosituationslægemiddel, og et lægemiddel hvor virkningsdosis er tæt på forgiftningsdosis. Der er tidligere set eksempler på alvorlige utilsigtede hændelser i form af overdoseringer og forgiftninger med Digoxin. Disse hændelser sker typisk ved, at:

  • styrkerne forveksles
  • dosis ikke justeres til den nye styrke.

Det er derfor vigtigt at være ekstra opmærksom ved ændringer i behandlingen på grund af restordren på Digoxin 250 mikrogram. 

Vigtigt for dig, der ordinerer Digoxin, fx praktiserende læge

Det er vigtigt, at du som læge, hvis en patients tabletstyrke skal ændres, opretter en ny recept i FMK, så styrke og antal tabletter af det ordinerede lægemiddel og det udleverede lægemiddel stemmer overens.

Du kan som ordinerende læge oprette en dosering på flere måder i FMK. Den mest sikre løsning i forhold til, at den ordinerede dosering er tydelig ved overførsel til lokale medicinlister på fx plejehjem, er, at du anvender struktureret dosering i FMK. Hvis du vælger dosering som fritekst i FMK, øges risikoen for fejl, når ordinationen bliver overført til de lokale medicinlister.

Apotekerforeningen har orienteret apotekerne om problemstillingen, og apotekerne vil derfor have ekstra fokus på Digoxin-recepter i den kommende tid. Det kan betyde flere henvendelser fra apoteker til læger, som har patienter, der er berørte af restordreproblematikken vedrørende Digoxin 250 mikrogram.

Vigtigt for dig, der dispenserer og administrerer Digoxin, fx plejehjemspersonale

Der skal være overensstemmelse mellem den medicin, lægen har ordineret i FMK, og den medicin, der fremgår af de lokale medicinlister. Hav i den kommende tid ekstra fokus på, om der ved overførsel fra FMK er sket ændringer i Digoxinbehandlingen, og vær også ekstra opmærksom på styrke og antal tabletter i dispenseringen og administrationen af Digoxin, så det sikres, at patienten får den korrekte behandling.

Du kan læse mere og se en infofilm om risikosituationslægemidlet Digoxin.

Case

En patient har i en periode, pga. restordre på Digoxin 250 mikrogram, fået 4 x 62,5 mikrogram i steder for 1 x 250 mikrogram dagligt. Da Digoxin 250 mikrogram igen er tilgængeligt, ændres behandlingen tilbage til 1 x 250 mikrogram dagligt. Desværre bliver antallet af tabletter ikke ændret på patientens medicinskema, hvilket resulterer i, at patienten i en uge får 4 stk. Digoxin 250 mikrogram dagligt. Patienten indlægges efterfølgende med forgiftning med Digoxin.

*Casen er konstrueret ud fra utilsigtede hændelser rapporteret til Dansk Patientsikkerhedsdatabase.