OBS-meddelelse: Digoxin 250 mikrogram kan igen leveres - vær opmærksom på risiko for fejldoseringer

Del sidens indhold med andre

13. december 2021

Digoxin 250 mikrogram tabletter er ikke længere i restordre, og der er igen to styrker på markedet. Når doseringen skal ændres fra fire tabletter digoxin 62,5 mikrogram til én tablet digoxin 250 mikrogram, kan det medføre øget risiko for fejldosering. Vær derfor ekstra opmærksom på styrke og antal i håndteringen af digoxin.

Digoxin 62,5 mikrogram er lyseblå tabletter. Digoxin 250 mikrogram er hvide tabletter.

 

Korrekt dosering af digoxin er vigtig

Digoxin er et risikosituationslægemiddel, hvor virkningsdosis er tæt på forgiftningsdosis. Vi ser, at der rapporteres  alvorlige utilsigtede hændelser i form af overdoseringer og forgiftninger med digoxin til Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Disse hændelser sker typisk ved, at:

  • Tabletterne med de forskellige styrker forveksles
  • Antal tabletter ikke nedjusteres til den nye styrke

Det er derfor vigtigt at være ekstra opmærksom ved ændringer i behandlingen, nu hvor digoxin 250 mikrogram tabletter igen kan leveres. 

Vigtigt for dig, der ordinerer digoxin

Hvis en patient, som i restordreperioden har fået fire tabletter digoxin 62,5 mikrogram, fremover i stedet skal have én tablet digoxin 250 mikrogram, skal patientens læge oprette en ny ordination. Vær samtidig opmærksom på, om ordination på fire tabletter digoxin 62,5 mikrogram og tilhørende recept skal annulleres. 

Den ordinerende læge kan oprette en dosering på flere måder i FMK. Den mest patientsikre metode er, at lægen bruger struktureret dosering i FMK. Derved vil den ordinerede dosering blive overført korrekt til lokale medicinlister på fx plejecentre. Hvis lægen vælger dosering som fritekst i FMK, øges risikoen for fejl, når ordinationen bliver overført til de lokale medicinlister. 

Danmarks Apotekerforening har orienteret apotekerne om problemstillingen, og apotekerne vil derfor have ekstra fokus på digoxin-recepter i den kommende tid. 

Vigtigt for dig, der dispenserer og administrerer digoxin

Der skal være overensstemmelse mellem den medicin, lægen har ordineret i FMK, og den medicin, der fremgår af de lokale medicinlister på fx et plejehjem. Hav i den kommende tid ekstra fokus på, om der ved overførsel fra FMK er sket ændringer i digoxinbehandlingen, og vær også ekstra opmærksom på styrke og antal tabletter i dispenseringen og administrationen af digoxin, så det sikres, at patienten får den korrekte behandling.

Den ordinerende læge skal oprette en ny recept i FMK, hvis en patients tabletstyrke skal ændres, så styrke og antal tabletter af det ordinerede lægemiddel og det udleverede lægemiddel stemmer overens. 

Du kan læse mere og se en informationsfilm om risikosituationslægemidlet digoxin fra kampagnen STOP TÆNK TJEK her.

Case:

På grund af restordre på digoxin 250 mikrogram tabletter har en patient i en periode fået 4 x 62,5 mikrogram i stedet for 1 x 250 mikrogram dagligt. Da digoxin 250 mikrogram igen er tilgængeligt, ændres behandlingen tilbage til 1 x 250 mikrogram dagligt. Desværre bliver antallet af tabletter ikke ændret på patientens medicinskema, hvilket resulterer i at patienten i en uge får fire digoxin 250 mikrogram tabletter dagligt. Patienten indlægges efterfølgende med forgiftning med digoxin.

*Casen er konstrueret ud fra utilsigtede hændelser rapporteret til Dansk Patientsikkerhedsdatabase.