Fokus på patientsikkerhed, september 2019

Del sidens indhold med andre

17. september 2019

Fokus på Patientsikkerhed giver dig et indblik i Styrelsen for Patientsikkerheds igangværende nationale patientsikkerhedsindsatser. Vi udsender Fokus på patientsikkerhed 2 gange årligt.

Få Fokus på patientsikkerhed 2 gange årligt

Fokus på patientsikkerhed giver indblik i vores igangværende nationale patientsikkerhedsindsatser. Fokus på patientsikkerhed henvender sig til alle, der interesserer sig for patientsikkerhed og udsendes to gange om året til alle, der abonnerer på vores nyheder i kategorien læring.

Abonner på nyheder

Fokus på Patientsikkerhed

I dag er det WHO's internationale patientsikkerhedsdag

17. september er international patientsikkerhedsdag. Formålet med dagen, som WHO står bag, er at øge opmærksomheden på patientsikkerhed og at opmuntre til global solidaritet og fælles front på patientsikkerhedsområdet.

Styrelsen for Patientsikkerhed har i anledning af den internationale patientsikkerhedsdag iværksat en række aktiviteter.

Læs mere om WHO's internationale patientsikkerhedsdag

Ændring af rapporteringspligten for utilsigtede hændelser på vej

Styrelsen for Patientsikkerhed, regionerne og kommunerne samarbejder i øjeblikket om at forbedre rapporteringen af utilsigtede hændelser. Nemmere rapportering, øget lokal læring og patientsikkerhed er i fokus for projektet ’Utilsigtede hændelser og læring i sundhedsvæsenet’.

I et kommende pilotprojekt skal en ændret rapporteringspligt, en ny alvorlighedsklassifikation for utilsigtede hændelser samt en kortere rapporteringsformular i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) for ikke-alvorlige utilsigtede hændelser afprøves af klinikere.

Læs mere om ændring af rapporteringspligten

Samlerapportering af utilsigtede hændelser implementeres nu i landets kommuner

Lettere rapportering af utilsigtede hændelser skal give bedre grundlag for arbejdet med patientsikkerhed i kommunerne. I løbet af efteråret 2019 og foråret 2020 begynder implementeringen af samlerapportering af utilsigtede hændelser i landets kommuner. Styrelsen for Patientsikkerhed tilbyder konsulentbistand i forbindelse med implementeringen og afholder tre workshoprunder i løbet af implementeringsperioden. 88 kommuner har nu tilmeldt sig.

Læs mere om samlerapportering

Stadig brug for fokus på risiko for overdosering med morfin injektionsvæsker

I Dansk Patientsikkerhedsdatabase og via viden opnået ved styrelsens sundhedsfaglige tilsyn kan vi konstatere, at der stadig er grund til at have særligt fokus på utilsigtede hændelser, der handler om overdosering med morfin injektionsvæsker.

På grund af risikoen for overdosering er doseringsanbefalingerne på pro.medicin.dk blevet ændret til 5-10 mg intramuskulært eller subkutant mod tidligere 10-20 mg.

Læs mere om risiko for overdosering med morfin injektionsvæsker

Viden fra UTH er en vigtig kilde til at øge patientsikkerheden i FMK

Viden fra rapporterede utilsigtede hændelser (UTH) bruges i udviklingen af Det Fælles Medicinkort (FMK) med henblik på at øge patientsikkerheden ved anvendelsen af FMK. AK-behandling og dosisdispensering er blandt de problemstillinger, der aktuelt er fokus på.

Læs mere om FMK og patientsikkerhed

Krav til administrationstidspunkter for lægemiddelordinationer

Personale i ældreplejen kontakter af og til den praktiserende læge, hvis klokkeslæt for medicingivningen ikke er registreret i Det Fælles Medicinkort (FMK). Det viser bl.a. Styrelsen for Patientsikkerheds sundhedsfaglige tilsyn. Lægen skal dog kun anføre et specifikt tidspunkt for nogle lægemidler. Det skal lægen i tilfælde, hvor det er relevant for behandlingen.

Se hvad du skal gøre som sundhedspersonale i ældreplejen

Overdosering af paracetamol til børn

Overdosering af paracetamol til børn kan føre til leverpåvirkning og antidotbehandling. Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) modtager jævnligt utilsigtede hændelser, som omhandler overdosering af paracetamol til børn. Overdosering skyldes typisk forkert ordination, fejlberegning af mængder i forhold til barnets vægt eller manglende koordination mellem sygehusets afdelinger.

Læs hvordan man kan forebygge overdosering

Væsentlige ændringer på epikrise-området er trådt i kraft

Den nye epikrise-vejledning er nu trådt i kraft. Formålet med ændringerne er, at patienter får en mere sikker overlevering ved udskrivelse fra sygehus til egen læge eller ved anden afslutning af behandlingsforløb, fx fra klinikker eller ved ambulant behandling.

Teknisk understøttelse er implementeret i flere regioner. De resterende regionale it-systemer forventes at implementere den nye epikrise-standard i løbet af efteråret. Der planlægges i øjeblikket en evaluering af epikrise-området efter ændringerne. Formålet er at undersøge de patientsikkerhedsmæssige gevinster ved ændringerne.

Læs om vejledningen og ofte stillede spørgsmål

STOP TÆNK TJEK: Nyt læringsmateriale om at undgå medicinfejl

Hver dag sker der fejl med medicin. Under overskriften STOP TÆNK TJEK lancerer Styrelsen for Patientsikkerhed i samarbejde med medicin.dk læringsfilm om risikosituationslægemidler. De korte film bliver fortalt fra social- og sundhedsassistenter og sygeplejerskers perspektiv. Filmene sætter fokus på, hvordan man undgår fejlmedicinering og kan fx bruges i undervisningen.

Se filmene og find øvrigt læringsmateriale om de syv risikosituationslægemidler

Temadage om medicinhåndtering og patientsikkerhed

Den 13. og den 27. november 2019 afholder Styrelsen for Patientsikkerhed temadage om medicinhåndtering og patientsikkerhed. Temadagene henvender sig især til plejesektoren.

Kom og hør om de nye funktioner i FMK, få indblik i apotekernes rolle i samarbejdet om patientens medicin og få inspiration fra konkrete projekter i plejesektoren. Vi fortæller nyt om dosisdispensering og AK-behandling og præsenterer læringsmateriale, der hjælper dig til at undgå medicinfejl, når du arbejder med risikosituationslægemidler.

Se det fulde program og tilmeld dig

Ændring af farver på lægemiddelemballage skal mindske risikoen for forvekslinger af vaccinerne DiTe Booster og DiTeKiPol Booster (5 års-vaccinen)

Ofte skyldes forveksling af to vacciner, at de ligner hinanden og/eller er placeret ved siden af hinanden i køleskabet. Den hyppigste forveksling sker mellem vaccinerne DiTeKiPol Booster (5 års vaccinen) og DiTe Booster. Styrelsen for Patientsikkerhed og Lægemiddelstyrelsen har gjort AJ Vaccines opmærksom på risikoen for forvekslinger af DiTe Booster og DiTeKiPol Booster. På den baggrund vil farven på emballagen blive ændret i 2020, så risikoen for forvekslinger mindskes.

Læs mere om emballage og forveksling af vacciner

Forskellige udløbsdatoer på komponenter i en vaccine

På 2-komponentsvacciner kan der forekomme forskellige holdbarhedsdatoer på henholdsvis pulver og solvent i en vaccine. Der har været tilfælde, hvor børn er blevet vaccineret med en vaccine, hvor den ene komponent har været for gammel. Det er derfor vigtigt at kontrollere begge komponenters udløbsdato.

Læs mere om forskellige udløbsdatoer på vaccine

Brugervejledning til Dansk Patientsikkerhedsdatabase

I maj 2019 besøgte vi de fem regioner for at undervise ca. 230 regionale og kommunale superbrugere i brugen af Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD). På baggrund af undervisningen har vi nu udarbejdet en brugervejledning, som tager udgangspunkt i de emner, der blev gennemgået på undervisningsdagene. Brugervejledningen kan både anvendes som opslagsværk for de, der deltog i undervisningen, og som undervisningsmateriale til nye brugere af systemet.

Vejledningen bliver sendt ud til alle, der deltog i undervisningen.

Se vejledningen her

Nyt i Dansk Patientsikkerhedsdatabase: Speciallæger

Når man rapporterer en utilsigtet hændelse, som er sket hos en praktiserende speciallæge, er det nu muligt at specificere, hvilken speciallægepraksis lægen tilhører. Det har længe været et ønske fra bl.a. Foreningen af Praktiserende Speciallæger (FAPS) og de regionale risikomanagere at kunne specificere speciallægerne i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD). Vi håber, at ændringen vil bidrage til mere vidensdeling blandt speciallægerne inden for samme speciale og samtidig gøre det mindre tidskrævende at lave dataanalyser på området.

Læs om rapportering af utilsigtede hændelser