Emballager, it-løsninger og postkort i spil - medicinindsatser gennem et årti

Del sidens indhold med andre

16. september 2022

I 2012 blev Det Rådgivende Udvalg for Medicinområdet (DRUM) stiftet og kan derfor fejre jubilæum i 2022. Udvalget kan samtidig fejre de mange succeser og indsatser for at forebygge medicinfejl gennem de seneste 10 år.

Det Rådgivende Udvalg for Medicinområdet kan i 2022 se tilbage på 10 års læringsindsatser om medicinsikkerhed.

Patientombuddet (i dag Styrelsen for Patientsikkerhed) overtog i 2012 en liste fra Lægemiddelstyrelsen, hvor der på baggrund af utilsigtede hændelser var identificeret lægemidler med særlig risiko for patienterne – de såkaldte risikosituationslægemidler.  Patientombuddet nedsatte DRUM til at vedligeholde denne liste. Udvalgets arbejde tog i de første år udgangspunkt i listen med risikosituationslægemidler, men har i dag et langt bredere fokus. I dag er "risikosituationslægemidler" blevet et alment kendt begreb blandt sundhedspersoner bl.a. på baggrund af de seneste 10 års læringsindsatser.

Udvalget rådgiver Styrelsen for Patientsikkerhed i relation til lægemiddelanvendelse og bidrager med forslag til indsatser, der kan forbedre patienters sikkerhed. De forebyggende indsatser har fokus på sammenhængene rundt om lægemidlet – fx mellem it-systemerne, som lægen ordinerer i, data om patienten i det Fælles Medicinkort (FMK) og til praksis i klinikken.

Forebyggende indsatser mod medicinfejl

De problemstillinger relateret til lægemidler, der drøftes på udvalgets møder, er ofte komplekse med mange involverede interessenter og kræver, at de belyses i et forum med repræsentanter fra alle led i processen omkring håndteringen af lægemidler.

"I et forum som Det Rådgivende Udvalg for Medicinområdet, hvor der sidder et bredt udsnit af repræsentanter fra sundhedsvæsenet, der kan drøfte de forskellige problemstillinger og få bragt – så vidt det er muligt – alle perspektiver på banen, kan der udføres "trykprøver" på mulige løsninger. Det er oftest komplicerede problemstillinger, og den høje faglighed omkring bordet muliggør, at der kan "nørdes" ned i detaljen og kigges hele vejen rundt om patienten. Det betyder, at der kan leveres praksisnære, realiserbare løsninger," siger cand.cur. Jeanette Hjermind, sygeplejerske, plejecenterleder og repræsentant for Kommunernes Landsforening.

Udvalget har blandt andet haft fokus på problematikken med forveksling af depottabletter (kontrolleret forlænget frigivelse af lægemiddelstoffet) og almindelige tabletter af det smertestillende lægemiddel oxycodon. Efterfølgende er styrelsen i samarbejde med Lægemiddelstyrelsen gået videre med problematikken, og det har resulteret i, at Lægemiddelstyrelsen har stillet krav til producenterne om, at oxycodon depotformuleringer skal navngives med særnavn efterfulgt af suffikset "Depot". I 2022 har producenterne omstillet produktionen af emballage, og alle pakninger med depotformulering er nu mærket særskilt med "Depot".

Historisk rids

De første år havde DRUM et stort fokus på at udpege risikosituationslægemidler. I dag favner udvalget langt bredere og beskæftiger sig med stort set alle problematikker i relation til medicin.

 "Jeg har været med siden udvalgets etablering og været med på udvalgets rejse fra at være reaktive til i dag, hvor vi er langt mere proaktive. For 10 år siden så vi kun på fejl, der allerede var sket. I dag tager vi også fat på potentielle utilsigtede hændelser. Vi reagerer mere opsøgende og målrettet, og vi anvender flere kanaler og samarbejdspartnere for at få de forebyggende indsatser ud. Samtidig favner udvalget bredere end før, da både primær- og sekundærsektor er inkluderet i dag," fortæller Christianna Marinakis, informationsfarmaceut fra Dansk Lægemiddel Information.

Et eksempel er den forebyggende indsats mod ordinationsfejl af lægemidlet methotrexat. Problematikken med forkert ordination og administration af lægemidlet blev vendt i DRUM ud fra forskellige perspektiver. Efterfølgende udviklede Sundhedsdatastyrelsen, bl.a. med sparring fra styrelsen, en it-løsning i FMK (Fælles Medicinkort). I dag får lægen to advarsler (valideringsbeskeder) i FMK ved ordination af methotrexat – enten hvis ordinationen har et doseringsinterval på mindre end 7 dage, eller hvis ordinationen er oprettet som en fritekst-ordination.

Samtidig blev der også udarbejdet informationsmateriale i form af et "postkort" om methotrexat i samarbejde med Danmarks Apotekerforening. Apotekerne har mulighed for at vedlægge "postkortet" om methotrexat til sundhedspersonalet, når det er bestilt til dosering i plejesektoren.

Tværfaglige problemstillinger

Udvalget er sammensat af et bredt udsnit af repræsentanter med forskellig faglig baggrund, men som alle har en faglig viden om lægemidler og kendskab til medicinering.

"Processen fra et lægemiddel produceres, distribueres og ordineres til udlevering og indtagelse er kompliceret og kan gå galt mange steder. Det er afgørende, at der er repræsentanter fra alle led i den kæde, så vi sammen kan ændre, hvad der bør ændres, for i fællesskab at forbedre patientsikkerheden," siger Else Marie Damsgaard, geriater fra Aarhus Universitetshospital.

Det Rådgivende Udvalg for Medicinområdet er sammensat af blandt andre repræsentanter fra Amgros, Danmarks Apotekerforening, Danske Regioner, Dansk Lægemiddelinformation, Giftlinjen, Kommunernes Landsforening, Lægemiddelstyrelsen og Styrelsen for Patientsikkerhed.

Det Rådgivende Udvalg for Medicinområdet arbejder fortsat med flere igangværende problematikker i forhold til medicinfejl – og nye støder til – blandt andet fra den viden, der løbende kommer ind fra de rapporterede utilsigtede hændelser. Et eksempel på en problemstilling, der senest er blevet drøftet i DRUM, er risikoen for overdosering af morfin, hvis vagtlægen kun har høje styrker af morfin injektionsvæske med i "lægetasken".

Du kan læse mere om Det Rådgivende Udvalg for Medicinområdet her