DPSD Årsberetning: Mere end 326.000 utilsigtede hændelser rapporteret i 2021

Del sidens indhold med andre

15. juni 2022

I 2021 blev der rapporteret 326.416 utilsigtede hændelser (UTH) i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD). UTH’erne bliver anvendt til læring både på lokalt plan i sundhedsvæsenet og centralt til nationale læringsindsatser hos Styrelsen for Patientsikkerhed. Det kan man læse mere om i årsberetningen for DPSD 2021.

Styrelsen for Patientsikkerhed udkommer nu med Dansk Patientsikkerhedsdatabase Årsberetning 2021, hvor man kan læse om udviklingen i rapporteringen af utilsigtede hændelser og arbejdet med læring og andre nationale tiltag på baggrund af UTH’er.

"Det samlede datagrundlag fra alle rapporterede utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet er en væsentlig kilde til viden, der hjælper os med at forebygge fejl i sundhedsvæsenet. Hver eneste rapportering er en brik i puslespillet, der gør os klogere på, hvad der går galt, og hvordan vi sammen kan skabe bedre rammer for patientsikkerheden fremadrettet," siger Lena Graversen, overlæge og enhedschef i Styrelsen for Patientsikkerhed.

Antallet af rapporterede UTH’er er i 2021 steget med mere end 11 procent i forhold til 2020. Stigningen er ikke nødvendigvis et udtryk for, at det samlede antal fejl i sundhedsvæsenet er steget i 2021, men derimod at den forenklede metode med samlerapportering medvirker til, at der rapporteres flere UTH’er.

UTH’er baggrund for nationale forbedringer i 2021

Der går en lige linje mellem de mange UTH’er, der årligt indrapporteres til DPSD, og de løbende forbedringer, der sker i sundhedsvæsenet. Cirka 60 procent af de mere end 300.000 indberettede UTH’er omhandler medicinfejl.

Nogle UTH’er omhandler forveksling af medicin, og det har bl.a. dannet grundlag for ændring af teksten på æsker med depottabletter med lægemidlet oxycodon, så det er blevet lettere at skelne depottabletterne fra hurtigtvirkende tabletter.

Viden fra UTH’er har også medvirket til, at der nu er indført automatiske advarsler i Fælles Medicinkort, hvis en læge er i færd med at ordinere en uhensigtsmæssig høj dosis af lægemidlet methotrexat, der kan være livstruende i den forkerte dosis.

Læs Dansk Patientsikkerhedsdatabase Årsberetning 2021