Ændret krav til navngivning af lægemidler med oxycodon

Del sidens indhold med andre

17. marts 2022

På baggrund af utilsigtede hændelser om forveksling af oxycodon depottabletter og almindelige oxycodon tabletter har Lægemiddelstyrelsen indført krav om tydelig navngivning af depottabletter, så de er lettere at skelne fra almindelige, hurtigere virkende tabletter. Den nye, tydelige navngivning skal nedbringe risikoen for forveksling og fejldosering.

Styrelsen for Patientsikkerhed har gennem en årrække modtaget rapporter om utilsigtede hændelser, der omhandler forvekslinger af depottabletter og almindelige tabletter, der indeholder det aktive indholdsstof oxycodon. Forveksling af depottabletter og almindelige tabletter kan føre til overdosering, fordi depottabletterne afgiver lægemidlet langsomt og virker over længere tid sammenlignet med de almindelige hurtigere virkende tabletter. Ofte er forvekslingerne sket, fordi pakningerne med depottabletter og almindelige tabletter har været svære at skelne fra hinanden. 

På baggrund af utilsigtede hændelser med netop denne problematik har Lægemiddelstyrelsen stillet krav til de medicinalfirmaer, der markedsfører oxycodon depottabletter, om, at ordet "depot" skal indgå i handelsnavnet, og at det skal fremhæves tydeligt på pakningen. 

Producenterne af lægemidlerne har nu omstillet produktionen af emballage, og den nye navngivning er for alvor slået igennem på de pakninger med depottabletter som indeholder oxycodon. Det betyder, at det bliver lettere for både patienter og sundhedspersonale, der håndterer medicin for patienter på fx sygehuse og i hjemmesygepleje, at skelne depottabletter fra almindelige tabletter.

CASE

En ældre patient udskrives fra sygehuset med en ordination på smertestillende medicin efter en operation i hånden. Ordinationen lyder på oxycodon tabletter 5 mg ved behov, max 3 gange dagligt.

Patienten får ved en fejl udleveret oxycodon depottabletter 5 mg.

Derhjemme oplever patienten, at tabletterne ikke virker tilstrækkelig hurtigt på smerterne, og derfor tager hun tabletter ad flere omgange for at opnå smertelindring.  
Patienten bliver døsig med påvirket vejrtrækning, som er symptomer på overdosering med oxycodon.