Stigning i antallet af rapporter om utilsigtede hændelser giver bedre grundlag for at forbedre patientsikkerheden

Del sidens indhold med andre

30. juni 2021

Der er rapporteret markant flere utilsigtede hændelser i landets kommuner i 2020 efter implementeringen af samlerapportering i 2020. Det fremgår af Dansk Patientsikkerhedsdatabase Årsberetning 2020, hvor man også kan læse om, hvilke typer af utilsigtede hændelser der blev rapporteret med relation til COVID-19.

Styrelsen for Patientsikkerhed har netop publiceret Årsberetning 2020 for Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Her kan man bl.a. læse, hvilke typer af utilsigtede hændelser der blev rapporteret med relation til COVID-19. Man kan også læse om, hvordan læring af erfaringerne fra epidemiens første bølge, bl.a. en virtuel temadag blev delt på tværs af sundhedsvæsenet.

"Sundhedspersonerne har stået i en ny og helt ekstraordinær situation under epidemien. Her har det været vigtigt at lære af de uforudsete begivenheder, der løbende er opstået, så de har kunnet bruges til at forbedre patienternes sikkerhed," siger overlæge Lena Graversen, enhedschef i Styrelsen for Patientsikkerhed.

Rapporteringsordningen for utilsigtede hændelser er designet til at identificere risikoområder og kan således ikke anvendes til statistisk materiale eller som målestok for mængden af fejl, der begås sundhedsvæsnet.

Samlerapportering har givet flere rapporteringer

Selv om COVID-19 har fyldt meget i 2020, er der dog også blevet arbejdet med større udviklingsprojekter, der mere gennemgribende ændrer de måder, man arbejder med rapportering og læring af utilsigtede hændelser. I 2020 er samlerapportering således blevet implementeret i landets kommuner.

Frem for at indtaste individuelle hændelser i Dansk Patientsikkerhedsdatabase kan personalet med samlerapportering registrere nogle få informationer om de enkelte hændelser, som derefter bliver rapporteret samlet i Dansk Patientsikkerhedsdatabase.

"Erfaringerne fra kommunerne viser, at samlerapportering gør det lettere at se mønstrene i hændelserne på det enkelte behandlingssted. Det giver et mere nuanceret billede af de utilsigtede hændelser lokalt, hvor de bliver rapporteret, og dermed et bedre grundlag for at forbedre patientsikkerheden," siger Lena Graversen og fortsætter:

"Vi har set en stigning på 32 procent som følge af den mere enkle metode til lokal rapportering. Stigningen i antallet af rapporteringer af utilsigtede hændelser vidner om en stærk patientsikkerhedskultur, hvor man vil lære af det, der går galt. Det skal vi understøtte ved hele tiden at udvikle rapporteringsordningen, så den er relevant og brugbar for sundhedspersonerne," siger Lena Graversen.

Læs mere om udviklingen i rapporteringerne af utilsigtede hændelser og arbejdet med læring på baggrund af utilsigtede hændelser i Dansk Patientsikkerhedsdatabase Årsberetning 2020.