Utilsigtede hændelser under COVID-19 i fokus på patientsikkerhedsdag

Del sidens indhold med andre

16. juli 2020

Under COVID-19 har utilsigtede hændelser været et redskab til hurtigt at kunne reagere og organisere sig. På temadagen om sikkerhed for patienter og sundhedspersonale sætter Styrelsen for Patientsikkerhed fokus på læring af COVID-19, bl.a. med fokus på viden, der er delt gennem UTH-systemet under epidemien.

På WHO's internationale patientsikkerhedsdag den 17. september sætter Styrelsen for Patientsikkerhed fokus på de utilsigtede hændelser (UTH), der er rapporteret i relation til COVID-19.

Pr. 2. juli 2020 drejer det sig om 1291 rapporteringer af utilsigtede hændelser, som på den ene eller anden måde har været relateret til COVID-19-situationen.

"Rapporteringsordningen for utilsigtede hændelser er et centralt redskab til at tage ved lære, når noget ikke er gået, som det skal, i sundhedsvæsenet. På grund af ordningen kan vi se overordnede tendenser og risikomønstre og iværksætte tiltag for at forebygge fejl i sundhedsvæsenet," siger oversygeplejerske i Styrelsen for Patientsikkerhed, Janet Johannessen, der har arbejdet med patientsikkerhed på lokalt, regionalt og nationalt niveau, siden Danmark fik en patientsikkerhedslov i 2004.

"COVID-19 har skabt en situation, vi ikke tidligere har set magen til. Det er oplagt at se på de utilsigtede hændelser, der har været i relation til COVID-19-situationen, og hvad vi har lært af dem. På den måde kan vi bruge den viden, vi har nu, til at se på, hvad man bør gøre i en lignende situation i fremtiden."

Ikke statistisk materiale

Janet Johannessen understreger, at antallet af rapporteringer af utilsigtede hændelser ikke er lig med antallet af fejl begået i sundhedsvæsenet:

"Rapporteringsordningen for utilsigtede hændelser giver os kun tal for, hvor mange utilsigtede hændelser, der er rapporteret. Et højt antal rapporteringer inden for et bestemt område kan altså meget vel være et udtryk for en høj grad af patientsikkerhedskultur, hvor man lærer af og forebygger utilsigtede hændelser. Derfor er det ikke muligt at bruge tallene til at konkludere, hvor mange utilsigtede hændelser, der faktisk har været, eller til at konkludere, at der sker flere fejl på nogle områder end på andre," siger hun.

Tallene fra rapporteringsordningen kan heller ikke bruges til at sige noget om, hvor mange utilsigtede hændelser med relation til COVID-19, der har haft alvorlige eller dødelige følger:

"En utilsigtet hændelse kan blive rapporteret som alvorlig eller dødelig, selv om patientskade netop blev afværget. Det kan f.eks. skyldes, at sundhedspersonerne vil markere en patientsikkerhedsbrist, som potentielt kunne have udviklet sig alvorligt, hvis ikke den var blevet opdaget i tide," siger Janet Johannessen.

Anonymisering af rapporteringer

Utilsigtede hændelser rapporteres i første omgang til det enkelte behandlingssted, hvor de bliver brugt til læring lokalt. Herefter anonymiseres den, før hændelsen via Dansk Patientsikkerhedsdatabase sendes til Styrelsen for Patientsikkerhed.

"Sundhedspersonerne skal kunne stole på, at den viden de deler, når de rapporterer hændelserne, kun bliver brugt til at lære af og forbedre patientsikkerheden. Oplysninger om personer, der rapporterer eller har været involveret i en utilsigtet hændelse, kan ikke indgå i fx personalesager, klagesager eller tilsynssager på baggrund af rapporteringen," siger Janet Johannessen.

"Rapporteringsordningen er en unik ordning, vi har i Danmark, og som man studerer, når man skal etablere patientsikkerhedssystemer i andre lande. Ordningens formål er at lære af de situationer, hvor det hele ikke gik, som det skulle".

Fakta

  • En utilsigtet hændelse rapporteres via Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside.
  • Herfra sendes den automatisk til behandlingsstedet, hvor hændelsen har fundet sted.
  • På behandlingsstedet arbejder ledelse og sundhedspersonale med at lære af den enkelte hændelse.
  • Herefter anonymiseres hændelsen – dvs. at alle personoplysninger om både patienter og personale fjernes.
  • Herefter sendes hændelsen til Styrelsen for Patientsikkerhed, der analyserer hændelserne for at finde risikomønstre og tendenser.
  • Styrelsen for Patientsikkerhed bruger det samlede billede til at iværksætte læringsinitiativer i samarbejde med f.eks. kommuner, regioner, patientforeninger og faglige organisationer.

 

Programmet for temadagen ligger klar

På temadagen Sikkerhed for patienter og sundhedspersonale under COVID-19 den 17. september. Her vil der bl.a. være oplæg fra ledere og medarbejdere i sundhedsvæsenet. Ud over patienternes sikkerhed vil vi også have fokus på sikkerheden for sundhedspersoner, der behandler patienterne under en pandemi. At sundhedsmedarbejderne trives og føler sig sikre under en pandemi er utroligt vigtigt - også for patientsikkerheden. Det er også WHO’s tema for den internationale patientsikkerhedsdag.

Emner på temadagen

Under COVID-19-pandemien har der været succeser, som er værd at holde fast i, og der er forhold, vi i sundhedsvæsenet kan lære af, hvis vi igen kommer i en lignende situation. Hvordan har det været at være sundhedsmedarbejder under COVID-19, og hvordan kan ledelser skabe de bedste rammer for arbejdet under en pandemi? Er telemedicin for alle? Hvad betyder det, når de svageste pludselig skal være de stærkeste? Dette og meget mere kommer vi ind på 17. september.

Se hele programmet.