OBS-meddelelse: Forveksling af AmBisome® og Fungizone® mod svampeinfektioner kan have alvorlige konsekvenser

Del sidens indhold med andre

15. januar 2020

Styrelsen for Patientsikkerhed og Lægemiddelstyrelsen har i rapporteringer af utilsigtede hændelser og bivirkningsindberetninger set, at der er risiko for forveksling af svampemidlerne AmBisome® og Fungizone®. En forveksling kan have alvorlige konsekvenser for patienten og i værste fald medføre døden.

Gennem rapporteringer af utilsigtede hændelser og bivirkningsindberetninger har Styrelsen for Patientsikkerhed set, at der er risiko for forveksling af svampemidlerne AmBisome® og Fungizone®. Forvekslingen kan have alvorlige konsekvenser for patienten og i værste fald medføre døden.

Risikoen for at forveksle de to præparater opstår, fordi begge produkter indeholder stoffet amphotericin B til infusionsbehandling af svære svampeinfektioner, og begge præparater leveres som pulver 50 mg til opløsning. De to produkter er dog væsentligt forskellige i dosisanbefaling og infusionshastighed.

Hvis man giver Fungizone® med AmBisomes® højere dosering eller med AmBisomes® infusionshastighed, fører det til overdosering, som potentielt kan være dødelig. Denne forveksling har krævet livreddende behandling i de seneste to hændelser rapporteret til henholdsvis Lægemiddelstyrelsen og Styrelsen for Patientsikkerhed.

Styrelsen for Patientsikkerhed har derfor udsendt en OBS-meddelelse, der beskriver årsagerne ved forvekslingen af de to svampemidler. Af OBS-meddelelsen fremgår det, hvad man som sundhedsperson skal være ekstra opmærksom på.

OBS-meddelelsen henvender sig til sundhedspersoner, som håndterer produkterne på sygehusapoteker, infektions- og intensivafdelinger og andre relevante sygehusafdelinger.

Læs OBS-meddelelsen om forveksling af AmBisome® og Fungizone® mod svampeinfektioner.

Lægemiddelstyrelsen udsender i dag sikkerhedsinformation til lægerne om problematikken.