Behov for skærpet fokus på lægemidlet methotrexat

Del sidens indhold med andre

14. oktober 2020

Styrelsen for Patientsikkerhed konkluderer på baggrund af 84 tilsyn, at der fortsat er behov for et skærpet fokus på lægemidlet methotrexat, når det er ordineret som lavdosis.

Hvert år resulterer behandling med methotrexat i utilsigtede hændelser med dødelig udgang, fordi patienter ved en fejl får en for høj dosis. Når methotrexat ordineres som lavdosis til patienter med blandt andet psoriasis, psoriasisgift og leddegigt, skal patienten have én ugentlig dosis, som består af flere tabletter på én gang. De alvorlige utilsigtede hændelser sker typisk, fordi lægemidlet bliver givet dagligt i stedet for ugentligt.

Det er særligt i plejesektoren, utilsigtede hændelser med methotrexat forekommer. Derfor har Styrelsen for Patientsikkerhed tilrettelagt et tilsyn med fokus på de patienter i plejesektoren, der får methotrexat. Tilsynene viser, at der er behov for skærpet fokus på risikosituationslægemidlet.

"Der er ingen tvivl om, at man de fleste steder, både hos speciallæger, på ambulatorier og i plejesektoren, er klar over, at der er særlige risici ved lavdosis methotrexat. Vi har dog i plejesektoren set for mange eksempler på, at man ikke har fået udarbejdet klare instrukser til plejepersonalet om, hvordan man præcist skal forholde sig til lægemidlet. Ved næsten halvdelen af tilsynene i plejesektoren har vi set mangelfuld sundhedsfaglig dokumentation, hvor det fx ikke er tilstrækkeligt klart, hvilke aftaler der er med de behandlingsansvarlige læger, og hvordan opgavefordelingen mellem læge og plejepersonale er i forhold til den enkelte patient," siger overlæge Charlotte Hjort, enhedschef i Styrelsen for Patientsikkerhed.

Tilsyn i patientens fodspor

Tilsynene blev tilrettelagt, så de fulgte et antal patienter, der fik ordineret lavdosis methotrexat i speciallægepraksis og på ambulatorier. Her identificerede man et antal patienter, der skulle have hjælp til medicinhåndtering i plejesektoren. Tilsynene undersøgte bl.a. kommunikationen mellem plejesektoren, speciallægepraksis og ambulatorier og overleveringen af informationer om patienterne. Styrelsen opsøgte derefter de plejecentre og hjemmesygeplejeenheder, som varetog medicinhåndteringen for de samme patienter, og gennemgik de processer og arbejdsgange, som skal sikre, at medicinhåndteringen er patientsikker.

"Resultaterne af tilsynene understreger, hvor vigtigt det er, at samarbejdet mellem sektorerne fungerer. Og så har plejesektoren en vigtig opgave i forhold til at sikre, at personalet har klare instrukser, at de rette kompetencer er til stede, og at der er en tydelig ansvars- og opgavefordeling," siger Charlotte Hjort.

Læs mere om Styrelsen for Patientsikkerheds erfaringer fra tilsynene med lavdosis methotrexat i erfaringsopsamlingen

Fakta om lavdosis methotrexat

  • Lavdosis methotrexat er et risikosituationslægemiddel, som typisk skal tages én gang om ugen.
  • Rapporterede utilsigtede hændelser viser, at de alvorligste fejl i medicinhåndtering af lavdosis methotrexat sker, fordi sundhedspersoner kommer til at dosere lægemidlet hver dag i stedet for én gang ugentligt. Det kan føre til forgiftning med potentielt dødelig udgang.
  • De utilsigtede hændelser med lavdosis methotrexat bliver oftest rapporteret i plejesektoren, hvor patienter får hjælp til at tage deres medicin af plejepersonale.
  • Styrelsens tilsyn i 2019 viser, at der er behov for øget fokus på klare retningslinjer for håndtering af lægemidlet i plejesektoren og tydelig kommunikation i patientovergange mellem eksempelvis speciallægeklinikker og plejesektor.

Se styrelsens læringsfilm om lavdosis methotrexat og de seks andre risikosituationslægemidler