Tilsyn: Plejecentre bør fortsat have fokus på medicinhåndtering og journaler

Del sidens indhold med andre

23. maj 2018

Kort fortalt

Styrelsen for Patientsikkerhed har i 2017 ført tilsyn med plejecentre i regi af det risikobaserede tilsyn.

Det risikobaserede tilsyn har i 2017 omfattet plejecentre, og Styrelsen for Patientsikkerhed har blandt andet set på, om medicinhåndteringen er patientsikker, og om den sundhedsfaglige dokumentation i beboernes journaler lever op til de krav, der stilles til journalføringen.

”Vi har haft særligt fokus på medicinhåndtering i årets tilsyn, fordi forkert medicinering udgør en risiko, især for ældre, svækkede patienter, som er særligt sårbare over for fx over- eller underdosering. Tilsynet har vist, at der på mange plejecentre er godt styr på medicinhåndteringen, når man sammenligner med fx hjemmepleje og hjemmesygepleje, der også har været omfattet af tilsynet i 2017. Dog har tilsynsrækken vist, at der på en del plejecentre er mangler i dokumentationen af dispenseringsform, styrke og handelsnavn på den medicin, de ældre får,” siger enhedschef Charlotte Hjort, som er nationalt ansvarlig for det risikobaserede tilsyn i Styrelsen for Patientsikkerhed. Denne manglende dokumentation øger risikoen for fejlmedicinering, som kan have alvorlige konsekvenser.

Derudover viste tilsynene, at der på mange plejecentre var visse mangler i den sundhedsfaglige dokumentation vedrørende beboernes sygdomme, helbredstilstand, pleje og behandling. ”Journalen er et vigtigt redskab til kommunikation mellem de forskellige sundhedspersoner, der er involveret i pleje og behandling af beboerne på landets plejecentre, og vi har set en del eksempler på mangelfuld journalføring,” siger Charlotte Hjort. Det skyldes blandt andet, at mange kommuner er i færd med at indføre nye it-systemer, og derfor er der mange uopfyldte krav på journalføring. Der skal være særligt fokus på patientsikkerheden i en sådan overgangsfase, indtil systemerne er justeret til og indtil alle medarbejdere er lært op i brugen,” siger Charlotte Hjort.

”Generelt møder vi en stor vilje til at drage læring af tilsynsbesøgene. Der er en god dialog mellem tilsynsførende og ledelsen på plejecentrene, som i forlængelse af tilsynet kan sætte gang i lokale tiltag for at rette op på eventuelle mangler. Det er målet, at både de behandlingssteder, der får besøg af tilsynet og de, der ikke gør, kan bruge tilsynets målepunkter og erfaringerne fra tilsynet til at arbejde videre med egne læringstiltag og på den måde hæve patientsikkerheden,” siger Charlotte Hjort.

Styrelsens erfaringsopsamling fra tilsynsrækken i 2017 opsummerer de læringspotentialer, som styrelsen har identificeret på baggrund af tilsynsrækken, og som kan danne grundlag for læringsinitiativer, både lokalt og centralt.

Erfaringsopsamling for plejecentre.