×

Erfaringer fra tilsyn: Udfordringer på bostederne

27. juni 2018

Styrelsen for Patientsikkerhed har i 2017 for første gang ført tilsyn med bosteder som led i det nye, risikobaserede tilsyn. Årets tilsynsrække viser, at der er behov for et meget mere koncentreret fokus på patientsikkerhed på bostederne.

136 bosteder fik i 2017 tilsynsbesøg af Styrelsen for Patientsikkerhed. Der blev bl.a. set på, hvordan bostederne håndterer medicin og sundhedsfaglig dokumentation. 36 bosteder – svarende til 28 procent – har foreløbig fået et påbud.

Bosteder har traditionelt set ikke opfattet sig som behandlingssteder i sundhedsfaglig forstand, men ikke desto mindre modtager mange beboere sundhedsfaglig behandling på landets bosteder – for eksempel får mange borgere medicin. Derfor skal bostederne også følge de sundhedsfaglige regler. Tilsynsrækken viste, at en høj andel af bostederne ikke opfylder de krav, der er til behandlingssteder. Der var blandt andet en del fejl med medicinhåndtering. Eksempler på fejl kunne være:

  • Borgernes medicinlister var ikke ajourført.
  • Antallet af tabletter i doseringsæsker svarede ikke til antallet på medicinlisten.
  • Der var ikke altid tilstrækkelig dokumentation for, hvilken medicin borgeren havde fået ordineret af lægen.

”Antallet af påbud er relativt højt. Det skyldes bl.a. mange medicineringsfejl. Det er selvsagt meget vigtigt, at man på et bosted er klar over, hvem der skal have hvilken medicin og hvorfor – og at man er klar over, hvilke bivirkninger, der kan komme, så man kan kontakte en læge på borgerens vegne, hvis borgeren ikke selv kan. At medicinhåndtering ikke foregår sikkert, anser styrelsen som et alvorligt problem for patientsikkerheden,” siger Charlotte Hjort, enhedschef i Styrelsen for Patientsikkerhed.

Når et bosted får et påbud, stiller styrelsen samtidig krav om, at bostedet skal rette op på de forhold, som har givet anledning til anmærkninger. Styrelsen for Patientsikkerhed følger op på de bosteder, hvor der er konstateret større eller kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden, oftest ved at gennemføre et nyt tilsynsbesøg på bostedet.

Ansvaret ligger hos ledelsen og driftsherrerne

”Det er dem, der har det overordnede ansvar for driften, fx kommunen, regionen eller ejeren af et bosted, som er ansvarlig for, at den sundhedsfaglige behandling kan varetages forsvarligt. Det indebærer, at de nødvendige kompetencer, instrukser og systemer skal være til rådighed på behandlingsstedet. Alle bosteder – også dem, som ikke har haft tilsyn – bør gennemgå målepunkterne for at se, om de er opfyldt. Desuden skal bostederne tage stilling til de læringspotentialer, som bliver fremhævet i erfaringsopsamlingen. Der er behov for en mere generel uddannelsesaktivitet, og vi vil opfordre driftsherrerne til at overveje et fælles og systematisk løft af hele området,” siger Charlotte Hjort.

Tilsynet med bosteder fortsætter i 2018, hvor der er fokus på medicinhåndtering og overgange i patientforløb.

”Heldigvis kan vi ud fra de tilsyn, vi foreløbig har gennemført i 2018, se, at der sker forbedringer. Indsatsen i 2017 har altså allerede haft en positiv effekt, bl.a. ved at bostederne deler viden – og det var jo netop et af målene med det risikobaserede tilsyn,” siger Charlotte Hjort.

Styrelsen for Patientsikkerhed forbereder nu en temadag for bosteder med fokus på de læringspotentialer, som er afdækket gennem tilsynsrækken. Temadagen forventes afholdt i andet halvår 2018.

Læs rapporten