Medicinfejl rammer børn på danske hospitaler

Del sidens indhold med andre

6. december 2017

Kort fortalt

Der sker jævnligt fejl i forbindelse med håndteringen af medicin på danske hospitaler. Det gælder også, når det drejer sig om medicinering af børn, og faktisk sker der forholdsmæssigt flere fejl i medicineringen af børn end af voksne. I en ny ph.d.-afhandling har Rikke Mie Rishøj, ph.d.-studerende ved SDU, undersøgt, hvilke medicineringsfejl der bliver rapporteret flest af, og hvilke konsekvenser de har for de børn, der rammes.

I en ny ph.d.-afhandling har Rikke Mie Rishøj, ph.d.-studerende ved SDU, undersøgt, hvilke medicineringsfejl der bliver rapporteret flest af, og hvilke konsekvenser de har for de børn, der rammes.

Mange lægemidler er primært udviklet til voksne, og derfor kan det være nødvendigt at anvende dem anderledes, når børn skal have medicin. Det kan fx indebære, at injektioner skal fortyndes, når de gives til børn, og det kan være en af årsagerne til, at der sker relativt flere medicineringsfejl i behandlingen af børn end af voksne.

Rikke Mie Rishøj har i forbindelse med sin ph.d.-afhandling undersøgt de såkaldte medicinrelaterede utilsigtede hændelser, der er rapporteret fra januar 2010 til december 2014, og som omhandler børn i alderen 0-17 år. De utilsigtede hændelser er rapporteret til Dansk Patientsikkerhedsdatabase, hvor sundhedspersonale har pligt til at rapportere både store og små fejl, der sker på de danske hospitaler og i andre dele af sundhedsvæsenet.

I den periode, Rikke Mie Rishøj har undersøgt, blev der i alt rapporteret 2.071 utilsigtede hændelser på hospitaler, hvor der på den ene eller anden måde var sket fejl i forbindelse med den medicin, der blev givet til børn. Af disse hændelser kunne 23,5 % kategoriseres som skadelige, hvoraf 11,7 % af skaderne var milde, 10,5 % var moderate og 1,3 % var alvorlige. Ingen af fejlene var dog dødelige.

I gennemgangen af sagerne viste det sig, at fejlene ofte var sket i forbindelse med behandling af helt små børn – mere end en tredjedel af medicineringsfejlene skete i behandlingen af børn under et år. De skadelige utilsigtede hændelser omfattede hovedsagelig behandling med smertestillende medicin som paracetamol, morfin og ibuprofen og antibiotika som fx gentamicin.

De mest almindelige fejl havde med dosering af lægemidlerne at gøre, og de alvorligste hændelser skyldtes, at børnene fik en overdosis af medicinen. Og netop doseringsfejl hos de indlagte børn bør være et særligt fokusområde i forebyggelsen af medicinrelaterede utilsigtede hændelser, konkluderer Rikke Mie Rishøj.

”Medicin til børn doseres ud fra barnets vægt, hvilket let medfører doseringsfejl ved beregning af doser,” siger Rikke Mie Rishøj. ”Travlhed var den faktor, som de fleste sundhedsprofessionelle henviste til, når de skulle forklare, hvorfor fejlene sker. Men der skal yderligere studier til at fastslå, hvad der konkret kan gøres for at forebygge fejl i medicineringen af børn. Fejlene er forbundet både med skade for børnene og med økonomiske omkostninger for samfundet, og denne undersøgelse kan forhåbentlig være med til at skabe et grundlag for læring, så antallet af medicineringsfejl kan reduceres.”

Læs mere om undersøgelsen i European Journal of Pediatrics.

For kontakt til forskeren, kontakt:
Presserådgiver Line Emilie Fedders på life@sst.dk.

Siden 2004 har sundhedspersoner haft pligt til at rapportere utilsigtede hændelser til Dansk Patientsikkerhedsdatabase. I 2016 blev der rapporteret 189.467 utilsigtede hændelser fra sundhedsprofessionelle, patienter og pårørende i det danske sundhedsvæsen. Inden for hospitalssektoren tegnede medicinrelaterede hændelser sig for 23 % af det samlede tal, og medicinering er dermed langt den hyppigst anvendte klassifikation af utilsigtede hændelser på danske hospitaler.

Rikke Mie Rishøj har gennemført undersøgelsen sammen med Anna Birna Almarsdóttir, Henrik Christesen, Jesper Hallas og Lene Juel Kjeldsen. Selve studiet udspringer af et samarbejde mellem Syddansk Universitet, Københavns Universitet, Amgros I/S og H. C. Andersens Børnehospital, Odense Universitetshospital.