Utilsigtede hændelser der relaterer sig til COVID-19 vaccinationer

Styrelsen for Patientsikkerhed drøfter udfordringer og læring i forbindelse med udrulningen af vaccination mod COVID-19 med Fagligt Forum for Patientsikkerhed med henblik på vidensdeling og eventuelle tiltag.

Hvordan skal hændelser relateret til vaccination mod COVID-19 rapporteres

Styrelsen for Patientsikkerhed gør opmærksom på, at det ikke er alle vaccinationscentre, der er synlige i lokationsopslaget på nuværende tidspunkt. Det betyder, at utilsigtede hændelser ikke altid kan rapporteres til det specifikke vaccinationscenter. Hvis du ikke kan finde det pågældende vaccinationscenter, kan du vælge "Offentlig sygehus" og derefter vælge den relevante region og klikke på "Kan ikke fremsøges". Der kommer nu et fritekstfelt, hvor du kan skrive navnet på vaccinationscenteret. Herefter sørger regionen for, at hændelsen bliver sendt til det rigtige sted. 

For at gøre det lettere for rapportørerne at se, at en UTH, der relaterer sig til vaccinationer, skal klassificeres i DSPD under "Medicinering", har vi tilføjet "vaccinationer" som et eksempel på medicinering.

Når det er en UTH, der relaterer sig til COVID-19, sættes der kryds ved feltet "Ja" i DSPD:

Det er en del af administrationsprocessen, at identificere den borger, der skal vaccineres. For at gøre det tydeligt for rapportøren, at det skal klassificeres under "Medicinering" i DSPD, har vi tilføjet "identifikation", som et af eksemplerne på hvad der hører under "Administration".

Nedenstående skema giver eksempler på UTH’er, der relaterer sig til vaccination mod COVID-19, og hvordan de bør klassificeres i DPSD.

Hændelse	DPSD hovedgruppe	DPSD proces	DPSD problem
Vaccination administreres ikke på det rigtige tidspunkt (der går for kort eller for lang tid mellem første og anden vaccination)	Medicinering	Administration	Forkert tidspunkt
Forkert dosis/mængde administreres	Medicinering	Administration	Forkert styrke/antal
Forkert patient får en vaccination	Medicinering	Administration	Forkert patient
Forkert vaccine (patient/borger får ikke den samme vaccine ved administration af 2. dosis	Medicinering	Administration	Forkert lægemiddel
Blandingsfejl – kun en af tokomponentvaccine gives eller kun solvens gives	Medicinering	Dispensering	Forkert blanding
Indgiftssted – flere vacciner gives samme sted, hvor dette er kontraindiceret	Medicinering	Administration	Forkert indgift/administrationsvej
Forkert opbevaring (vaccinen er ikke opbevaret ved korrekt temperatur eller taget ud af frost for tidligt)	Medicinering	Opbevaring	Forkert opbevaringsform
Cave/allergi overfor vaccinen	Medicinering	Ordination, receptkontrol	Cave
Manglende/forkert registrering i fx Det Danske Vaccinationsprogram (DDV)	Medicinering	Administration	Manglende dokumentation

 

Registrering af COVID-19 vaccine i DPSD

For at kunne registrere hvilken vaccine det drejer sig om, skal rapportøren fremsøge den under "Lægemidler og medicinsk udstyr".

På vaccinen står de informationer, du har brug for for at kunne fremsøge dem i databasen. Vær opmærksom på at vælge den rigtige vaccine ved rapportering af en UTH, der relaterer sig til COVID-19 vaccinationen.

Nedenstående eksempel tager udgangspunkt i en UTH med vaccinen fra Pfizer/BioNTech, som hedder Comirnaty.

Fremsøgning af de enkelte vacciner i DSPD

1. Under "Lægemidler og medicinsk udstyr" klikker du på den grønne "Tilføj" knap:

 

2. Herefter åbner feltet "Involveret medicin". Klik på den grønne knap "Søg":

3. For at finde den rigtige vaccine skal du fx søge på "Produktnavn" og så skrive en del af produktnavnet fx "comi" (for Comirnaty) og klikke på den grønne knap "Søg":

Herefter vises den involverede medicin med både Handelsnavn og Indholdsstof. Herefter trykkes på "OK":

5. Under "Lægemidler og medicinsk udstyr" ses nu den valgte vaccine:

6. Herefter beskrives hændelsen, og rapporteringen afsluttes som vanligt