Utilsigtede hændelser der relaterer sig til COVID-19 vaccinationer

Del sidens indhold med andre

Antallet af vaccinationer vil stige voldsomt i takt med, at danskerne får tilbud om at blive vaccineret mod COVID-19. Det er i den forbindelse vigtigt for patientsikkerheden, at der er klare rammer om UTH-rapporteringen i Dansk Patientsikkerhedsdatabase, så der hurtigt kan tages læring og laves læringstiltag. Derfor har Styrelsen for Patientsikkerhed udarbejdet denne guide om at rapportere utilsigtede hændelser (UTH), som opstår i forbindelse med vaccination mod COVID-19.

Styrelsen for Patientsikkerhed drøfter udfordringer og læring i forbindelse med udrulningen af vaccination mod COVID-19 med Fagligt Forum for Patientsikkerhed med henblik på vidensdeling og eventuelle tiltag.

Hvordan skal hændelser relateret til vaccination mod COVID-19 rapporteres

Styrelsen for Patientsikkerhed gør opmærksom på, at det ikke er alle vaccinationscentre, der er synlige i lokationsopslaget på nuværende tidspunkt. Det betyder, at utilsigtede hændelser ikke altid kan rapporteres til det specifikke vaccinationscenter. Hvis du ikke kan finde det pågældende vaccinationscenter, kan du vælge "Offentlig sygehus" og derefter vælge den relevante region og klikke på "Kan ikke fremsøges". Der kommer nu et fritekstfelt, hvor du kan skrive navnet på vaccinationscenteret. Herefter sørger regionen for, at hændelsen bliver sendt til det rigtige sted. 

For at gøre det lettere for rapportørerne at se, at en UTH, der relaterer sig til vaccinationer, skal klassificeres i DSPD under "Medicinering", har vi tilføjet "vaccinationer" som et eksempel på medicinering.

vaccinationer

Når det er en UTH, der relaterer sig til COVID-19, sættes der kryds ved feltet "Ja" i DSPD:

Sæt kryds i "ja"

Det er en del af administrationsprocessen, at identificere den borger, der skal vaccineres. For at gøre det tydeligt for rapportøren, at det skal klassificeres under "Medicinering" i DSPD, har vi tilføjet "identifikation", som et af eksemplerne på hvad der hører under "Administration".

Administration

Nedenstående skema giver eksempler på UTH’er, der relaterer sig til vaccination mod COVID-19, og hvordan de bør klassificeres i DPSD.

Hændelse

DPSD hovedgruppe

DPSD proces

DPSD problem

Vaccination administreres ikke på det rigtige tidspunkt (der går for kort eller for lang tid mellem første og anden vaccination)

 

Medicinering

Administration

Forkert tidspunkt

Forkert dosis/mængde administreres

 

Medicinering

Administration

Forkert styrke/antal

Forkert patient får en vaccination

Medicinering

Administration

Forkert patient

Forkert vaccine (patient/borger får ikke den samme vaccine ved administration af 2. dosis

Medicinering

 

Administration

Forkert lægemiddel

Blandingsfejl – kun en af tokomponentvaccine gives eller kun solvens gives

 

Medicinering

 

Dispensering

Forkert blanding

Indgiftssted – flere vacciner gives samme sted, hvor dette er kontraindiceret

 

Medicinering

 

Administration

Forkert indgift/administrationsvej

Forkert opbevaring (vaccinen er ikke opbevaret ved korrekt temperatur eller taget ud af frost for tidligt)

 

Medicinering

Opbevaring

Forkert opbevaringsform

Cave/allergi overfor vaccinen

Medicinering

 

 

Ordination, receptkontrol

Cave

Manglende/forkert registrering i fx Det Danske Vaccinationsprogram (DDV)

 

Medicinering

 

Administration

Manglende dokumentation

 

Registrering af COVID-19 vaccine i DPSD

For at kunne registrere hvilken vaccine det drejer sig om, skal rapportøren fremsøge den under "Lægemidler og medicinsk udstyr".

På vaccinen står de informationer, du har brug for for at kunne fremsøge dem i databasen. Vær opmærksom på at vælge den rigtige vaccine ved rapportering af en UTH, der relaterer sig til COVID-19 vaccinationen.

Nedenstående eksempel tager udgangspunkt i en UTH med vaccinen fra Pfizer/BioNTech, som hedder Comirnaty.

Fremsøgning af de enkelte vacciner i DSPD

1. Under "Lægemidler og medicinsk udstyr" klikker du på den grønne "Tilføj" knap:

Lægemidler og medicinsk udstyr

 

2. Herefter åbner feltet "Involveret medicin". Klik på den grønne knap "Søg":

Involveret medicin

3. For at finde den rigtige vaccine skal du fx søge på "Produktnavn" og så skrive en del af produktnavnet fx "comi" (for Comirnaty) og klikke på den grønne knap "Søg":

Produktnavn

Herefter vises den involverede medicin med både Handelsnavn og Indholdsstof. Herefter trykkes på "OK":

Handelsnavn og Indholdsstof

5. Under "Lægemidler og medicinsk udstyr" ses nu den valgte vaccine:

Lægemidler og medicinsk udstyr

6. Herefter beskrives hændelsen, og rapporteringen afsluttes som vanligt