Initialmodtagelse og sagsbehandling

Del sidens indhold med andre

Her kan du få vejledning til de opgaver, som initialmodtageren og sagsbehandleren skal varetage i Dansk Patientsikkerhedsdatabase.

Initialmodtagelse

Initialmodtagerens rolle

Som initialmodtager har man ansvar for at distribuere rapporterede utilsigtede hændelser i ens organisation videre til relevante sagsbehandlere eller overdrage sagen til den korrekte lokation, hvis den er rapporteret til et forkert hændelsessted. Initialmodtageren kan også afvise sagen, hvis den ikke opfylder kriterierne for at være en utilsigtet hændelse. Kriterierne for afvisning er beskrevet på Styrelsen For Patientsikkerheds hjemmeside. 

For at kunne varetage initialmodtagelse i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD), skal brugeren have tildelt rollen dpsinitialmodtager i Sundhedsvæsenets Elektroniske Brugerstyring (SEB). 

Initialmodtagere kan ikke sagsbehandle eller se lukkede sager inden for egen lokation, medmindre de også er tildelt rollen dpsdecentralsagsbehandler.  
 

Initialmodtagelse af en utilsigtet hændelse

Når der er rapporteret en utilsigtet hændelse inden for initialmodtagerens lokation, vises hændelsen i initialmodtagerens Indbakke. 

 

Initialmodtageren har nu tre muligheder via de tre grønne knapper i bunden af sagen:

  • Overdrag til anden lokation: Hvis hændelsen er rapporteret til et forkert sted, kan initialmodtageren overdrage hændelsen til det korrekte sted via lokationsopslaget.  

  • Afvis: Initialmodtageren kan afvise en rapporteret utilsigtet hændelse, hvis den lever op til en af de fem årsagskategorier for afvisning ("Mangelfuldt oplyst", "Arbejdsmiljø", "Andet grundlag for afvisning", "Testsag" eller "Dobbeltregistrering"). Initialmodtageren skal vælge en årsag til at afvise sagen samt anføre en uddybende kommentar, da det tydeliggør, hvorfor hændelsen er afvist. Den afviste sag kan genfindes i fanen Slettede/Afviste sager på Forsiden. Rapportøren får ikke besked om, at rapporteringen er blevet afvist. 

  • Accepter: Initialmodtageren kan acceptere og tildele hændelsen til en sagsbehandler via brugeropslaget. Initialmodtageren har mulighed for at redigere i rapporteringen, inden ovenstående handlinger udføres, fx skrive en kommentar i hændelsesskrivelsen eller tilføje et lægemiddel.  Bemærk, at ændringer kun gemmes, hvis der tildeles en sagsbehandler i den samme session. Dvs. hvis du går ud af rapporteringen uden at have tildelt en sagsbehandler hændelsen, vil dine ændringer ikke blive gemt.  

 

Generelt om sagsbehandling

Sagsbehandlerens rolle

Sagsbehandlere i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) bør som minimum varetage nedenstående opgaver i forbindelse med sagsbehandlingen af en rapporteret utilsigtet hændelse.

Sagsbehandleren:  

  • skal vurdere om alvorlighedsgraden er korrekt i forhold til den reelle skade, som er beskrevet i rapporteringen. 
  • skal så vidt, det er muligt sikre, at angivet lokalitet og evt. involverede lokationer er korrekt.
  • skal sikre, at angivet hændelsestype (DPSD-klassifikation) passer til hændelsesbeskrivelsen.
  • skal sikre, at oplysninger om medicin og/eller medicinsk udstyr er korrekt angivet. 
  • skal oplyse om resultatet af hændelsesstedets vurderinger og konklusioner (fx analyser, handleplaner mm) relateret til hændelsen. 
  • skal sikre, at hændelsen bliver anonymiseret, når sagen afsluttes, og sendt til Styrelsen for Patientsikkerhed senest 90 dage efter, at rapporteringen er modtaget. Dette gælder også afviste/slettede sager. 

For at kunne varetage sagsbehandling i DPSD, skal brugeren have tildelt rollen dpsdecentralsagsbehandler i Sundhedsvæsenets Elektroniske Brugerstyring (SEB). 

Sagsbehandling i Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Når en sagsbehandler får tildelt en rapporteret utilsigtet hændelse af en initialmodtager, vises den under den pågældende sagsbehandlers fane Mine sager. Sagsbehandleren får også en mailnotifikation om, at sagsbehandleren er tilknyttet som sagsejer til en sag.

Sagsbehandleren skal som minimum varetage de opgaver, der er beskrevet ovenfor. Der er udarbejdet særskilte vejledninger, der handler om funktionerne i forhold til at varetage sagsbehandling.  

Slet sag

Sagsbehandleren kan slette en rapporteret utilsigtet hændelse, hvis den opfylder kriterierne for at være en utilsigtet hændelse. Kriterierne for afvisning er beskrevet på Styrelsen For Patientsikkerheds hjemmeside. Sagsbehandleren skal vælge en årsag til at slette sagen samt anføre en uddybende kommentar, da det tydeliggør, hvorfor hændelsen er slettet. Den slettede sag kan herefter findes i fanen Slettede/Afviste sagerForsiden. Rapportøren eller initialmodtageren får ikke besked om, at sagen er slettet.

Analyse og sagsopfølgning

Analyse og sagsopfølgning

I forbindelse med sagsbehandlingen af en utilsigtet hændelse stiller Styrelsen for Patientsikkerhed krav om at sagsbehandleren som minimum oplyser i sagen om resultatet af hændelsesstedets vurderinger og konklusionerne (fx analyser, handleplaner mm) relateret til hændelsen. 

Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) stiller forskellige redskaber til rådighed til understøttelse af analyse og sagsopfølgning af utilsigtede hændelser, som vil blive beskrevet i denne vejledning. 

 

Hvordan kunne det ske?

I feltet Hvordan kunne det ske? som findes centralt i sagsbehandlerskemaet, kan sagsbehandleren beskrive de mulige årsager til hændelsen. Sagsbehandleren kan fx inddrage aspekter som arbejdsgange, retningslinjer, kommunikation og samarbejde. 

Læring og tiltag

I feltet Læring og tiltag, som findes centralt i sagsbehandlerskemaet, kan sagsbehandleren beskrive, hvilken læring der kan drages af hændelsen, og hvilke tiltag og handleplaner der er sat i gang på baggrund af denne læring. 

Vedhæftning af kerneårsagsanalyser, handleplaner mm.

Sagsbehandleren har mulighed for at vedhæfte dokumenter, der er udarbejdet i forbindelse med sagsbehandlingen, fx kerneårsagsanalyse eller handleplan under Sagens dokumenter. 

Kommunikation

Til højre i sagsbehandlerskemaet er en boks ved navn Sagsopfølgning. Sagsbehandleren har under overskriften Kommunikation mulighed for at notere sagsopfølgning, der omhandler kommunikation, der er foretaget i løbet af sagsbehandlingen. Fx hvis der er afholdt møde med den involverede afdeling eller en risikomanager mm. 

Når sagsbehandleren klikker på Kommunikation, kommer der et nyt vindue frem, hvor der kan noteres de relevante oplysninger. 

De indtastede oplysninger vil herefter fremgå på sagsbehandlerskemaet under Analyse og sagsopfølgning. 

 

Indhentning af supplerende oplysninger

Til højre i sagsbehandlerskemaet er en boks ved navn Sagsopfølgning. Sagsbehandleren har under overskriften Supplerende oplysninger mulighed for at sende en mail til rapportøren, hvis der er behov for at få supplerende oplysninger om hændelsen. Dette er kun muligt, hvis rapportøren har angivet sin mailadresse under Kontaktoplysninger ved rapportering. 

Sagsbehandleren anvender funktionen ved at klikke på Supplerende oplysninger, hvorefter der kommer et nyt vindue frem. 

Sagsbehandleren skriver sit spørgsmål til rapportøren i feltet Spørgsmål til rapportør
Så snart sagsbehandleren klikker på OK, bliver der sendt en mail til rapportøren med spørgsmålet. 

Rapportøren modtager en mail med sagsbehandlerens spørgsmål og et link, de skal tilgå for at svare på spørgsmålet. 

Vær opmærksom på, at hvis sagsbehandleren har afsluttet sagen, inden rapportøren har nået at svare, får rapportøren besked om, at siden ikke kan vises, når de klikker på linket i mailen. Rapportøren kan dermed ikke skrive sit svar tilbage til sagsbehandleren.  

Rapportøren bliver nu dirigeret hen til en hjemmeside, hvor de kan skrive deres svar. 

Når rapportøren besvarer spørgsmålet, bliver vedkommende ikke logget ind i DPSD. Rapportøren får heller ikke nogen oplysninger fra sagen, men kan se sagsbehandlerens spørgsmål og en tekstboks, hvor der kan skrives et svar. 

Funktionen kan anvendes til både patient/pårørende og sundhedsfaglige rapportører. Sundhedspersoner rapporterer ofte flere hændelser, og det kan derfor være svært for rapportøren at huske, hvilken sag det drejer sig om, hvis vedkommende ikke får nogle oplysninger fra deres rapportering. 

Nogle sagsbehandlere anvender funktionen til at skrive en kvitteringsmail til patienter og pårørende, hvor de kort beskriver, hvad der kommer til at ske med rapporteringen. Fordelen ved at gøre det via denne funktion – og ikke via sin almindelige mail – er, at dokumentationen forbliver samlet på sagen inde i DPSD. Husk, at indholdet i beskeden skal være anonymiseret.

Når rapportøren har indsendt sit svar, modtager sagsbehandleren en mailnotifikation om, at der er kommet svar på spørgsmålet. Rapportørens svar kommer automatisk ind i sagen og fremgår af afsnittet Sagsopfølgning

Har man tilføjet en sagsopfølgning ved at klikke på Kommunikation eller Analyseresultat, vil denne også fremgå i afsnittet Analyse og sagsopfølgning. 

Ønsker man at redigere i sine tilføjede sagsopfølgninger, klikker man på den blå overskrift. 

Ønsker man at slette en tilføjet sagsopfølgning, klikker man på det røde kryds, som dukker op til højre, når man holder musen over sagsopfølgningen. 

Giv adgangsrettigheder til en specifik utilsigtede hændelse

Giv adgang til en specifik utilsigtet hændelse

Hvis en utilsigtet hændelse er sket i en patientovergang og dermed involverer en anden lokation, kan det være en fordel at give en sagsbehandler fra en anden lokation adgang til hændelsen. Normalt har man som sagsbehandler kun adgang til at se sager, der er inden for ens egen lokation (kommune, afdeling, region osv.), men med funktionen Adgangsrettigheder er det muligt at give en sagsbehandler fra en anden lokation adgang til den specifikke sag. Funktionen findes ved at schrolle ned i højre-menuen.  

Klik på Se mere og derefter Tilføj. 

Søg efter den specifikke sagsbehandler, som skal have adgang til sagen, via brugeropslaget. 

Vælg, om der skal være en slutdato for sagsbehandlerens adgangsrettighed. 

Vær opmærksom på, at hvis der ikke angives en slutdato, har den tildelte sagsbehandler stadig adgang til sagen, efter den er afsluttet og vil blive inkluderet i kommende dataudtræk. 

Vælg, hvilken type rettighed den valgte sagsbehandler skal have:

  • Skrivebeskyttet: Læseadgang 
  • Tilføj: Mulighed for at tilføje tekst 
  • Fuldstændig: Fuld adgang til sagen. Dog kan sagsbehandleren ikke afslutte sagen. 

Sagsbehandleren kan til enhver tid redigere den tilføjede sagsbehandlers rettighed eller slette adgangen helt. 

Den tilføjede sagsbehandler får en mailnotifikation om, at sagsbehandleren har fået tildelt adgangsrettighed til en sag uden for egen lokation, samt oplysninger om sagsnummer, udløb af rettigheder samt link til sagen. 

Ændrings- og handlingshistorik

Log over alle ændringer og handlinger, der er foretaget på sagen

Der føres en log ved navn Adgangslog over alle ændringer og handlinger, der bliver foretaget på den specifikke utilsigtede hændelse, så sagsbehandleren kan se, hvad der er ændret og af hvem. 

Funktionen Adgangslog tilgås i højre-menuen ved at klikke på Se mere

Klik på det lille plus for at få mere information om, hvad der er ændret på sagen. I nedenstående eksempel ses det, at sagsbehandleren har ændret alvorlighedsgraden fra "Ingen Skade" til "Mild". 

Send resumé af en utilsigtet hændelse

Send resumé af en utilsigtet hændelse

Sagsbehandleren kan sende et resumé af en utilsigtet hændelse fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) til en medarbejders e-mailadresse. Det kunne fx være i forbindelse med sagsbehandlingen, hvor en specifik medarbejder, som ikke har adgang til DPSD, skal indgå i sagsbehandlingen af den utilsigtede hændelse.  

Et resumé i DPSD skal forstås som en kopi af den pågældende utilsigtede hændelse, dvs. informationen, der er angivet i hændelsen, sammensættes i ét dokument. 

Der er tre forskellige resuméer sagsbehandleren kan sende:

  • Originalt resumé: Resumé af de oprindelige oplysninger i rapporteringen.  
  • Nuværende resumé: Resumé af de nuværende oplysninger i rapporteringen. 
  • Sagsopfølgningsresumé: Resumé af oplysninger, der er noteret via funktionen Sagsopfølgning

Sagsbehandler kan tilgå og sende et af ovenstående resumér ved at klikke på en af de tre overskrifter i funktionen Resumé i højre-menuen. 

Sagsbehandleren har mulighed for at knytte en kommentar til resuméet ved udsendelse ved at skrive i feltet Tilføj yderligere information eller kommentarer.

Sagsbehandleren kan enten vælge modtageren via brugeropslaget ved at klikke på Til eller skrive mailadresse direkte i feltet ved siden af. 

Er der behov for, at modtageren kender patientens personlige oplysninger, skal man klikke på Vis følsomme oplysninger. Overvej altid en ekstra gang, om det er nødvendigt at sende personfølsomme oplysninger ud, og om modtageren er berettiget til at se de personfølsomme oplysninger.  

Sikker mail fra DPSD

Når man sender et resumé eller en rapport fra DPSD til en e-mail, er forsendelsen/transmission mellem DPSD og modtagerens mailserver TLS-krypteret. Bemærk, at det kun er selve tranporten af e-mailen, der krypteres. Det er Datatilsynets opfattelse, at det normalt vil være en passende sikkerhedsforanstaltning – for både offentlige og private aktører – at anvende kryptering ved transmission af fortrolige og følsomme personoplysninger med e-mail*. 

Hvis modtagerens e-mailadresse ikke understøttes af TLS-kryptering, forhindrer DPSD resuméet eller rapporten i at blive sendt til modtageren. 

*https://www.datatilsynet.dk/emner/persondatasikkerhed/transmission-af-personoplysninger-via-e-mail/ 

Lokale fokusområder og emneord

Lokale fokusområder

Regionale sagsbehandlere har mulighed for at tilføje lokale fokusområder til en sag. Hver region har en prædefineret liste med lokale fokusområder, som er specificeret af driftsgruppemedlemmet (fra driftsgruppen for DPSD) fra den pågældende region.

Man kan sammenligne lokale fokusområder med DPSD-klassifikationen, hvor man giver hændelsen et mærkat ud fra, hvad hændelsen handler om. Fordelen ved lokale fokusområder er, at det er regionen selv, der definerer, hvilke mærkater som skal være mulige at sætte på hændelserne, så det passer til hvilke aktuelle projekter/områder, der fokuseres på lokalt. 

Det kunne fx være, at en region har igangsat et større projekt omkring forebyggelse af en bestemt hændelsestype eller har implementeret et nyt it-system, som ikke kan kategoriseres under DPSD-klassifikationen. Regionen kan derfor oprette et lokalt fokusområde for at holde styr på, om der bliver rapporteret hændelser, der relaterer sig til dette. 

Regionale sagsbehandlere tilføjer et fokusområde ved at klikke på Tilføj/rediger. 

Emneord

Både regionale og kommunale sagsbehandlere har mulighed for at tilføje emneord til hændelsen. 

Emneord har samme formål som lokale fokusområder. Forskellen er, at emneord angives i fritekst, hvor lokale fokusområder angives via en prædefineret liste med emner. 

Ulempen ved fritekst er, at man kan skrive mange forskellige ord, som henviser til samme projekt/område, fx "urinvejsinfektion", "blærebetændelse" osv. Samtidig er der risiko for tastefejl. Dette kan vanskeliggøre dataudtræk og analyse senere, da man ikke kan være sikker på at få alle relevante hændelser med.  

Hvis man anvender emneord, er det derfor en god idé at finde en arbejdsgang, som medvirker til, at alle sagsbehandlere er enige om, hvilke ord der angives for hvilket område/projekt. Man kunne fx hver måned sende en ordliste ud til alle relevante sagsbehandlere/risikomanager, så alle ved, hvilke ord der anvendes. Det er muligt at tilføje tre forskellige emneord til hver hændelse. 

Anonymisering og afslutning

Anonymisering og afslutning

Sagsbehandleren skal sikre, at hændelsen bliver anonymiseret, inden sagen afsluttes og sendes til Styrelsen for Patientsikkerhed (STPS) senest 90 dage efter, at rapporteringen er modtaget. Dette gælder også afviste/slettede sager.  

Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) sletter automatisk nedenstående oplysninger:

  • patientens navn
  • CPR-nr. 
  • E-mailadressen, som er anvendt til indhentning af supplerende oplysninger 
  • Indholdet i internt notat 
Hvis der er oplysninger i øvrige felter, som er personhenførbart i forhold til patienten eller involverede sundhedspersoner, fx i hændelsesbeskrivelsen eller i vedhæftede dokumenter, skal sagsbehandleren slette disse oplysninger eller erstatte oplysningerne, fx med *****. 

Når sagsbehandleren har anonymiseret sagen, skal det tilkendegives, at sagen er anonymiseret, hvorefter sagsbehandlerens navn og dagsdato automatisk fremgår nederst på sagen. 

Når sagsbehandleren afslutter sagen, sendes hændelsen videre til STPS. Sagsbehandleren kan stadig genfinde sagen i fanen Lukkede sagerForsiden eller fremsøge sagen via sagsnummeret i Søgemodulet.

Involverede lokationer og opdagelsessted

Involverede lokationer og opdagelsessted - rapportør

Rapportøren af en utilsigtet hændelse har mulighed for at angive, om hændelsen blev opdaget et andet sted, end hændelsen skete, eller om der var flere lokationer involveret i forløbet. Det gøres i nedenstående felt ved at angive Ja/Nej

Hvis rapportøren vælger Ja til ovenstående, skal rapportøren i fritekst skrive navnet på de involverede lokationer eller opdagelsesstedet, samt hvilken rolle stedet havde i hændelsen. 

Involverede lokationer og opdagelsessted - sagsbehandler

Hvis rapportøren har angivet, at der er flere lokationer involveret, eller at hændelsen blev opdaget et andet sted end hvor hændelsen skete, vil de rapportørangivne oplysninger fremgå af sagsbehandlerformularen. Det er samtidig obligatorisk for sagsbehandleren at angive de korrekte involverede lokationer via lokationsopslaget ved at klikke på Tilføj.

Sagsbehandleren skal samtidig vurdere, ud fra de rapportørangivet oplysninger hvilken rolle den involveret lokation havde i hændelsen, og om der er tale om en intern eller ekstern patientovergang. Oplysningerne vil herefter fremgå på sagsbehandlerformularen, som vist nedenfor.

Det er muligt at angive flere involverede lokationer ved at klikke på Tilføj igen. 

Det involverede hændelsessted, angivet af rapportøren, bliver automatisk fjernet fra sagen ved afslutning af sagen. Det er samtidig ikke muligt at genfinde indholdet i feltet fx via datatræk efter afslutning af sagen.

Hvis der ikke var involveret lokationer i hændelsen, men rapportøren har angivet at der var

Hvis sagsbehandleren vurderer, at hændelsen ikke er opdaget et andet sted, end hvor hændelsen skete, eller at der ikke har været flere lokationer involveret i forløbet, kan sagsbehandleren ændre svaret til Nej, hvorefter det ikke længere er obligatorisk for sagsbehandleren at angive hændelsesstedet i lokationsopslaget. 

OBS! Hvis der er angivet en involveret lokation via lokationsopslaget, skal sagsbehandleren slette de angivne lokationer inden svaret ændres til Nej, ellers vil det involveret sted stadig fremgå i fx datatræk.