Afvisning af utilsigtede hændelser

Del sidens indhold med andre

Kort fortalt

Hvis du får behov for at afvise en utilsigtet hændelse, bør du altid konkret vurdere, om andre kan lære noget af hændelsen. Desuden skal du tage stilling til af hvilken årsag, du afviser hændelsen.

Rapporteringsordningen for utilsigtede hændelser skal understøtte patientsikkerheden ved at indsamle, analysere og systematisk lære af de utilsigtede hændelser. En utilsigtet hændelse er en fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, men som er til skade for patienten eller kunne have skadet patienten. En utilsigtet hændelse er en hændelse, der sker i forbindelse med sundhedsfagligt arbejde og skal forstås i så bred betydning som muligt.

Overvej altid læring

Man kan altid rapportere en utilsigtet hændelse til Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD). Uanset om en rapporteret utilsigtet hændelse er rapporteringspligtig eller ej, skal du altid foretage en konkret vurdering af, om der kan drages læring af hændelsen, og den derfor ikke bør afvises.

Er afvise og slette det samme?

Nogle steder bruges betegnelsen "at slette en utilsigtet hændelse" andre steder "at afvise en utilsigtet hændelse". I begge tilfælde er der i praksis tale om at afvise. En utilsigtet hændelse kan ikke slettes permanent og kan søges frem i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) igen. 

Derfor har vi valgt at bruge betegnelsen "afviste utilsigtede hændelser". 

Hvornår kan du afvise en utilsigtet hændelse?

Du kan afvise en rapporteret utilsigtet hændelse i DPSD, hvis den opfylder en eller flere af af de fem årsagskategorier for afvisning. 

Årsagskriterier

1. Arbejdsmiljø

Arbejdsmiljø dækker over hændelser, som handler om personalets forhold. Det kan fx være personaleskader (fx stikskader), trusler mod personale eller personalekonflikter, som ikke påvirker patientsikkerheden. 

2. Dobbeltrapportering

Er den samme utilsigtede hændelse rapporteret mere end én gang, fx af både patient og sundhedsperson, må du samle og sagsbehandle dem under ét sagsnummer. I det sagsnummer, du samler hændelserne, skal du samle friteksten fra de øvrige sagsnumres hændelsesbeskrivelser, konsekvenser og forslag til forebyggelse. Derudover skal du i feltet "sagsopfølgning" skrive, hvilke sagsnumre, du har samlet i den pågældende sag. Du kan nu afvise de øvrige rapporterede utilsigtede hændelser. For hver af de afviste hændelser kan du i kommentarfeltet angive sagsnummeret på den hændelse, du har valgt at arbejde videre med. 

3. Mangelfuldt oplyst

Du må ikke afvise en hændelse automatisk, fordi der mangler oplysninger som fx lokation, patientoplysninger og/eller rapportøroplysninger. Du skal altid foretage en konkret vurdering af, om der lokalt kan drages læring af enten den individuelle hændelse eller aggregerede hændelser. 

Du kan afvise en hændelse i denne kategori, hvis:

  • der er mangel på oplysninger og
  • hændelsesbeskrivelsen ikke er til at forstå og
  • du vurderer, at der ikke kan drages læring af hændelsen.
 

4. Testsag

Testsager er utilsigtede hændelser, der fx er oprettet som led i undervisning, test og lignende.

5. Andet grundlag for afvisning

Denne kategori handler bl.a. om serviceklager, fx klager over mad og ventetider på ikke-akutte patientkørsler i forbindelse med fx udskrivning. Du kan i denne kategori også afvise en utilsigtet hændelse, som en patient/pårørende har rapporteret, hvis han eller hun beder om at få den fjernet. Du kan også afvise en utilsigtet hændelse fra områder (hændelsessteder), der ikke er omfattet af rapporteringsordningen fx Grønland og Færøerne. 

Sådan afviser du en utilsigtet hændelse i DPSD

Når du har valgt en utilsigtet hændelse, som du vil afvise, åbnes et nyt vindue frem i DPSD. Her er det obligatorisk at angive en årsagskategori for afvisningen og begrunde den i kommentarfeltet. 

Anonymisering af afviste utilsigtede hændelser

Afviste rapporterede utilsigtede hændelser skal anonymiseres på lige fod med andre rapporterede utilsigtede hændelser. Det skal de af to grunde. For det første kan det være, at man ved en senere gennemgang af afviste utilsigtede hændelser finder ud af, at en hændelse ikke burde være blevet afvist. Den anden grund er for at beskytte personlige oplysninger. Ifølge reglerne om persondata skal personoplysninger anonymiseres eller slettes, når det ikke længere er nødvendigt at behandle dem.

Eksempler på hændelser, hvor der kan være tvivl

Komplikationer til behandling

Utilsigtede hændelser, der handler om komplikationer til behandling, er rapporteringspligtige. Dem må du derfor ikke afvise. Det gælder også for kendte komplikationer og for komplikationer, der opstår på grund af manglende behandling.

Faglig vurdering

Du kan i nogle tilfælde i din analyse af en utilsigtet hændelse nå frem til, at der alligevel ikke er tale om en utilsigtet hændelse. Fx kan du komme frem til, at der faktisk er handlet fagligt korrekt, og der har været tale om misforståelser. Du kan ikke afvise en hændelse, du er gået i gang med at analysere. Du skal i stedet for uddrage så meget læring af den som muligt og beskrive læringen i feltet "sagsopfølgning".  Hændelsen kan fx give anledning til at ændre arbejdsgange, instrukser mv. Herefter kan du afslutte hændelsen med din konklusion herfor.

Kørsel, tolkeservice m.v.

Ydelser, der bestilles i forbindelse med behandling i sundhedsvæsenet, fx kørsel eller tolkebistand, er omfattet af rapporteringspligten, fordi de sker i forbindelse med sundhedsfagligt arbejde. Dem må du altså ikke afvise.

Overdragelse af en utilsigtet hændelse til et andet regi uden for DPSD

Nogle utilsigtede hændelser begås af eksterne parter, fx et tolkebureau. I de tilfælde kan du som sagsbehandler videreformidle en beskrivelse af problemstillingen fra den rapporterede utilsigtede hændelse til det pågældende sted.  Du må ikke afvise den utilsigtede hændelse med den begrundelse, at læring foregår et andet sted. Du kan afslutte hændelsen efter feedback om læringsmuligheder fra den anden part. Feedbacken fra et andet regi kan du  beskrive i feltet 'sagsopfølgning'.