Utilstrækkelig dokumentation har konsekvenser for patienter med dysfagi

Dysfagi øger bl.a. risikoen for fejlsynkning, som kan resultere i aspirationspneumoni. Fejlsynkning opstår ofte i forbindelse med måltider, og det er derfor vigtigt at sikre korrekt lejring og korrekt fødevare- og drikkekonsistens i forbindelse med måltider.

Case 

En borger med demens bliver udskrevet fra et sygehus til et plejehjem. Under indlæggelsen er det konstateret, at borgeren har dysfagi og derfor kun må få gratinkost og moderat fortykket væske. 
Sygeplejersken, der modtager borgeren på plejehjemmet, får ikke besked fra sygehuset om, at borgeren har dysfagi. Sygeplejersken læser plejeforløbsplanen, hvor der ikke står noget om kost- og væskeindtag. I genoptræningsplanen, som sygeplejersken ikke får læst med det samme, står der, at borgeren kun må indtage gratinkost og moderat fortykket væske.

Senere samme dag serverer køkkenpersonalet blød kost til borgeren. Efterfølgende observerer plejepersonalet tiltagende hoste hos borgeren. To dage efter bliver borgeren indlagt og får konstateret aspirationspneumoni.