Klog på UTH

Del sidens indhold med andre

Kunne det ske for dig? - Vi kan lære af vores fejl og sørge for, at det samme ikke sker for andre. Vi deler hver måned cases med problemstillinger fra utilsigtede hændelser fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase.

Klog på UTH er endnu en måde at formidle den læring og viden, vi får gennem de rapporterede utilsigtede hændelser, så vi kan forebygge, at det samme sker for den næste patient.

En utilsigtet hændelse er en begivenhed i sundhedsvæsenet, som medfører skade eller risiko for skade. Hændelsen er utilsigtet, fordi de sundhedspersoner, der er involveret, ikke har til hensigt at skade andre. Utilsigtede hændelser kan ske, hvis der fx er mangler i sikkerhedssystemer, problemer med teknisk udstyr og apparatur, uhensigtsmæssige forhold i tilrettelæggelse af arbejdet, misforståelser eller tab af information.

Cases

1 - 11 af 11

28. marts 2023

Justerer du insulindosis efter blodsukker?

Insulin skal doseres i forhold til borgerens aktuelle blodsukker. Det kan have alvorlige konsekvenser for borgeren, hvis insulin gives, uden at der er taget stilling til aktuelt blodsukker.
7. marts 2023

Får du talt om metal, inden din patient skal MR-scannes?

Det medfører aflysninger, forsinket diagnose og spildtid på billeddiagnostiske afdelinger, når patienter møder op til MR-scanning med kontrolskemaer, der ikke er udfyldt tilstrækkeligt. Derfor bør du…
19. januar 2023

Kender du forskel på ilt og luft?

Der er risiko for alvorlige skader, hvis patienter med vejrtrækningsproblemer ved en fejl får behandling med atmosfærisk luft i stedet for ilt – eller omvendt.
7. december 2022

Er du opmærksom ved nyfødte med gulsot?

Mange nyfødte har gulsot. Hos de fleste er gulsot ufarligt og forsvinder af sig selv. I sjældne tilfælde kan gulsot udvikle sig eller være tegn på alvorlig sygdom. Derfor er det vigtigt, at nyfødte b…
26. oktober 2022

Utilstrækkelig dokumentation har konsekvenser for patienter med dysfagi

Der er risiko for skader på patienter med dysfagi, hvis informationer om, at de har dysfagi, ikke bliver overleveret alle relevante steder i sektorovergange.
14. september 2022

Forveksling af medicin kan være livsfarligt

Der er særlig risiko for alvorlige skader hos patienter, hvis deres medicin forveksles med en anden patients medicin.
9. august 2022

Selv lette hovedtraumer kan være alvorlige hos borgere i AK-behandling

Der er særlig risiko for alvorlige skader hos borgere, der slår hovedet, hvis de samtidig er i blodfortyndende behandling.
14. juni 2022

Genoplivning eller ej?

Du skal som sundhedsperson i udgangspunktet tilkalde hjælp og forsøge genoplivning, hvis du finder en livløs borger. Men der er også en række vigtige undtagelser. Det gælder for eksempel, hvis borger…
24. maj 2022

Er sonden placeret korrekt?

Der er risiko for alvorlige skader på patienter, hvis en ernæringssonde bliver placeret forkert, - eller hvis ikke det bliver opdaget, at sonden har flyttet sig, efter den er blevet anlagt.
19. april 2022

Kend din pen - hold insulinpennene adskilt

En typisk fejl med insulin er, at insulinpenne forveksles, så patienten får hurtigtvirkende insulin i stedet for langsomtvirkende insulin eller omvendt. Medicinfejl, hvor langsomtvirkende og hurt…
7. marts 2022

Når hjælpemidler gør ondt værre

Trykaflastende puder, der vendes forkert, er et problem, der jævnligt bliver rapporteret som utilsigtet hændelse i Dansk Patientsikkerhedsdatabase.

Klog på UTH

Cases

Justerer du insulindosis efter blodsukker?

Får du talt om metal, inden din patient skal MR-scannes?

Kender du forskel på ilt og luft?

Er du opmærksom ved nyfødte med gulsot?

Utilstrækkelig dokumentation har konsekvenser for patienter med dysfagi

Forveksling af medicin kan være livsfarligt

Selv lette hovedtraumer kan være alvorlige hos borgere i AK-behandling

Genoplivning eller ej?

Er sonden placeret korrekt?

Kend din pen - hold insulinpennene adskilt

Når hjælpemidler gør ondt værre