Risiko for overdosering ved behandling med morfin injektionsvæsker

Del sidens indhold med andre

Fra rapporter i Dansk Patientsikkerhedsdatabase og fra tilsyn får Styrelsen for Patientsikkerhed viden om utilsigtede hændelser, der omhandler overdoseringer med morfin injektionsvæsker, som gives subkutant, intramuskulært eller intravenøst. Flere af hændelserne omhandler patienter, der bliver ukontaktbare og får nedsat vejrtrækning, og hvor akut behandling med antidot har været nødvendig. Overdosering med morfin injektionsvæsker kan have alvorlige, til tider fatale, konsekvenser. Ældre eller terminale patienter er en særlig risikogruppe.

Typiske årsager til fejldosering

I alvorlige og dødelige utilsigtede hændelser omhandlende overdosering med morfin injektionsvæsker er typiske årsager til fejldosering: 

  • regnefejl og forveksling af mg og ml, fx at patienten i stedet for 2,5 mg morfin får 2,5 ml morfin, der svarer til 50 mg morfin, da injektionsvæsken har styrken 20 mg/ml
  • manglende dosisreduktion til ældre patienter med påvirket nyrefunktion eller ældre patienter, som ikke tidligere er behandlet med opioider
  • at morfin indgives for mange gange inden for et kort tidsinterval
  • at det overses, at patienten i forvejen har fået anden behandling med respirationsdæmpende effekt.

Ændrede doseringsanbefalinger for morfin injektionsvæsker på pro.medicin.dk

Efter dialog med Styrelsen for Patientsikkerhed er doseringsanbefalingerne for morfin injektionsvæsker på hjemmesiden pro.medicin.dk blevet ændret. På grund af risikoen for overdosering, særligt hos voksne, der ikke tidligere har fået opioider, er doseringsanbefalingerne blevet ændret til 5-10 mg intramuskulært eller subkutant for alle morfin injektionsvæsker fra tidligere 10-20 mg. De tidligere doseringsanbefalinger tog udgangspunkt i produktresuméet. Produktresuméerne er godkendt af myndighederne og beskriver det enkelte lægemiddels egenskaber og de betingelser, der knytter sig til brugen af lægemidlet.

Lavere styrker i primærsektoren vil højne patientsikkerheden

Ifølge Det Rådgivende Udvalg for Medicinområdet, som rådgiver Styrelsen for Patientsikkerhed om risikoområder i forhold til medicinering, er der risiko for utilsigtede hændelser med morfin injektionsvæsker ved patientovergange. Dette skyldes, at man i primærsektoren på nuværende tidspunkt udelukkende kan få morfin injektionsvæske i styrkerne 1 mg/ml og 20 mg/ml. Morfin 20 mg/ml findes også i Tryghedskassen, der anvendes til symptomlindring til døende patienter, der ikke længere kan indtage medicin peroralt. På hospitalerne findes morfin injektionsvæsker derimod som SAD-præparater i både 0,4 mg/ml, 5 mg/ml, 10 mg/ml og 20 mg/ml. Ofte behandles patienter med lavere styrker under indlæggelse end 20 mg/ml. Når patienter udskrives fra hospitalet, skal styrken derfor ofte laves om. Det kan give anledning til forvirring og være kilde til fejl.

Styrelsen for Patientsikkerhed har kontaktet producenterne af morfin injektionsvæsker for at gøre opmærksom på denne problemstilling, at det vil højne patientsikkerheden, hvis det bliver muligt at få morfin injektionsvæske i lavere styrker i primærsektoren. Især vil det reducere beregningsfejl og dermed højne patientsikkerheden, hvis morfin 10 mg/ml gøres tilgængeligt.