Medicinske plastre

Del sidens indhold med andre

Kort fortalt

Når medicinske plastre skal skiftes, går det desværre nogle gange galt. Oftest sker der heldigvis ikke patienterne noget, men fejlmedicinering kan have alvorlige konsekvenser og er ubehagelig for både patient og sundhedsperson. Problemerne opstår som regel, når plasteret skal skiftes. Nogle gange bliver det manglende skift opdaget efter nogle timer, men i mange tilfælde går der flere dage. Det ses også hyppigt, at man glemmer at fjerne det gamle plaster, når det nye påsættes. Desuden ses en del utilsigtede hændelser med forveksling af forskellige plastertyper.

I arbejdet med medicinhåndtering gælder det om at have sikre systemer, som forebygger utilsigtede hændelser. Rutiner kan sikre korrekt og sikker medicingivning. Læs mere om håndtering af medicin og bliv klogere på lovgivningen.

Har du og din kolleger fundet på andre rutiner, som har gjort medicinhåndteringen mere sikker? Del jeres gode ideer. Andre kan få glæde af dem. Send jeres løsninger til os, så de kan sprede den gode læring.

Når plasteret ikke skiftes til den ordinerede tid

Når et plaster ikke bliver skiftet til den ordinerede tid, kan det have konsekvenser for patienten, som fx kan få unødvendige smerter og abstinenser, og det manglende skift kan betyde, at patienten i en periode har behov for anden smertestillende medicin.

Desværre er årsagen til, at plasteret ikke er blevet skiftet, sjældent beskrevet i de rapporterede hændelser, men de tre hyppigste årsager til manglende skift, som kunne identificeres, er:

  • Plaster er ikke blevet bestilt, leveret eller hentet på apoteket.
  • Næste skift er ikke dokumenteret. Det kan være at plasterskiftet ikke var fremskrevet i kalender, eller at skift ikke er skrevet på kørelisten.
  • Det var en afløser, vikar eller nyansat, der stod for medicineringen, da plasteret skulle skiftes.

Eksempel på rapporteret utilsigtet hændelse

En patient får skiftet smerteplaster mandag. Det bliver ikke noteret i kalender, og patienten får derfor ikke skiftet plaster om onsdagen. Det opdages først om lørdagen, fordi patienten klager over smerte.

Når det gamle plaster ikke fjernes ved plasterskift

Hvis et plaster ikke bliver fjernet, når et nyt påsættes, risikerer man, at patienten overdoseres og i værste fald forgiftes, da der stadig kan være lægemiddelrester tilbage i det brugte plaster.

Der er i de rapporterede utilsigtede hændelser meget få forklaringer på, hvorfor plastrene ikke er blevet fjernet. De årsager, som kunne identificeres, er:

  • Personalet kan ikke finde plasteret på patientens krop.
  • Placering af plasteret er ikke dokumenteret.

Eksempel på rapporteret utilsigtet hændelse

En hjælper opdager i forbindelse med smerteplasterskift, at et gammelt smerteplaster ikke er fjernet. Placeringen var ikke dokumenteret, og den assistent, som foretog påsætningen af smerteplastret sidst, antog, det var faldet af, da hun ikke umiddelbart kunne finde det.

Når plastre forveksles

Forvekslinger af plastertyper og styrker kan både resultere i, at patienten får et forkert plaster på, eller at patienten over- eller underdoseres. De utilsigtede hændelser sker, når plasteret skal sættes på, og skyldes ofte, at den ordinerede dosis kræver flere plastre, og at flere typer af plastre med forskellig styrke er tilgængelige.

Eksempel på rapporteret utilsigtet hændelse

En sygeplejerske opdager ved plasterskift, at en patient har to 25 mikrogram Matrifen-plastre og et 12 mikrogram Fentanyl-plaster på. Ordinationen var på henholdsvis 25 mikrogram Matrifen og 12 mikrogram Fentanyl. Patienten havde været svimmel og var faldet – heldigvis uden at slå sig. Patienten var påvirket, nærmest høj.