Kommuner og regioners afprøvning af revideret rapporteringspligt viser positive resultater

Del sidens indhold med andre

Som led i projektet "Utilsigtede hændelser og læring i sundhedsvæsenet" har kommuner og regioner været med til at afprøve et forslag til en revideret rapporteringspligt for utilsigtede hændelser. En evaluering af pilotprojektet viser, at rapportører og sagsbehandlere har haft positive erfaringer i forbindelse med afprøvningen af forslaget.

Pilotprojektet, der løb fra marts til og med december 2020, er netop blevet evalueret. Evalueringen viser overordnet, at rapportørerne under afprøvningen fandt det nemmere og hurtigere at rapportere utilsigtede hændelser i et ændret rapporteringsskema. Evalueringsresultaterne bliver nu brugt til at finjustere det oprindelige forslag med henblik på i endnu højere grad at understøtte læring af utilsigtede hændelser. En endelig stillingtagen til, om der skal foretages ændringer i rapporteringspligten udestår, til evalueringsresultaterne er blevet præsenteret for projektets styregruppe og interessenter.

Se evalueringsrapporten for pilotprojektet her.

Forslag til en revideret rapporteringspligt

De arbejdsgrupper, som er blevet nedsat i forbindelse med projektet "Utilsigtede hændelser og læring i sundhedsvæsenet" har udarbejdet et forslag til en revideret rapporteringspligt for utilsigtede hændelser. Forslaget indebærer, at:

  • rapporteringsskemaet bliver kortere og lettere at udfylde
  • sagsbehandlerskemaet tilpasses det ændrede rapporteringsskema, og at analyse- og læringsfelterne placeres centralt
  • alvorlighedsklassifikationen for utilsigtede hændelser ændres
  • der er pligt til at rapportere hændelser, som har eller kunne have haft alvorlige eller dødelige konsekvenser, samt hændelser, som rapportøren vurderer kan skabe læring.

Ændringer afprøvet i pilotprojektet

Fra marts til og med december 2020 blev ændringsforslagene afprøvet i pilotprojektet, hvor over 100 kommunale og regionale enheder fra et bredt udsnit af sundhedsvæsenet deltog.

De rapportører og sagsbehandlere, som deltog, evaluerede i forlængelse af pilotafprøvningen de foreslåede ændringer ved at besvare spørgeskemaer og deltage i fokusgruppeinterviews.

Forslaget til en revideret rapporteringspligt

Forslaget til en revideret rapporteringspligt indebærer, at der bliver en ensartet rapporteringspligt i hele sundhedsvæsenet .  Herefter vil der alle steder i sundhedsvæsenet være pligt til at rapportere utilsigtede hændelser, som:

  1. medfører eller bidrager til alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten
  2. kunne have haft alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten
  3. Personer med rapporteringspligt skal vurdere, om hændelser, som ikke er omfattet af punkt 1 eller 2, kan bidrage til læring og forbedring af patientsikkerheden, og om de derfor er relevante at rapportere.

En væsentlig ændring i forslaget til den reviderede rapporteringspligt er, at utilsigtede hændelser, som kunne have haft alvorlige konsekvenser, bliver rapporteringspligtige. Disse defineres som hændelser med alvorlig patientsikkerhedsrisiko.

Forslaget til et ændret sagsbehandlerskema

Sagsbehandlerskemaet i forslaget til en revideret rapporteringspligt er også ændret i forhold til det sagsbehandlerskema, som anvendes i Dansk Patientsikkerhedsdatabase i dag. Ændringen skyldes, at der skal være overensstemmelse med rapporteringsskemaets ændrede indhold. Som noget nyt skal sagsbehandlerne klassificere hændelsen (Dansk Patientsikkerhedsdatabase anvender en særskilt klassifikation) og godkende den alvorlighedsklassifikation, som rapportøren har angivet. Derudover er der indført et nyt felt til beskrivelse af analyse og læringstiltag.

Forslaget til en ændret alvorlighedsklassifikation

Forslaget til en ændret alvorlighedsklassifikation er en revidering af den nuværende klassifikation. Her skal rapportørerne klassificere en hændelses faktiske konsekvens ud fra fire alvorlighedskategorier: "ingen/ukendt", "lettere", "alvorlig" og "dødelig". I tilfælde, hvor konsekvensen er "ingen/ukendt" eller "lettere", skal man i rapporteringsskemaet klassificere hændelsens mulige konsekvens. Ændringen indebærer en samlet alvorlighedsscore, der fastsættes ud fra kombinationen af den faktiske og den mulige konsekvens.

Forslaget til et kortere rapporteringsskema

Forslaget til en revideret rapporteringspligt indeholder også et kortere rapporteringsskema. Formålet er en bedre balance mellem de ressourcer, der anvendes på at rapportere, og den læring, der kommer ud af rapporteringen. Det korte rapporteringsskema muliggør en let rapportering, som hurtigt kan gennemføres – men uden at vigtige informationer, der kan bidrage til læring og øget patientsikkerhed, mistes.

Pilotprojektansvarlige

Pilotprojektansvarlige i kommuner og regioner

Region Nordjylland, Tilde Jensen, tj@rn.dk 

Region Midtjylland, Tine Møller Nielsen, tine.nielsen@stab.rm.dk

Region Syddanmark, Vibeke Overgaard Madsen, Vibeke.Overgaard.Madsen@rsyd.dk

Region Sjælland, Anja Manby Kramper, amkr@regionsjaelland.dk

Region Hovedstaden, Anja Vibe, anja.vibe@regionh.dk

Ringkøbing-Skjern Kommune, Margrethe Siig, margrethe.siig@rksk.dk

Favrskov Kommune, Helene Gildebro, hegi@favrskov.dk 

Esbjerg Kommune, Lisbeth Holm, lila@esbjergkommune.dk

Syddjurs Kommune, Lene Vesterager, lve@syddjurs.dk

Norddjurs Kommune, Anne Ahrensbach, ahc@norddjurs.dk 

Lolland Kommune, Tove Hagen, tovh@lolland.dk 

Halsnæs Kommune, Lena Juul Pedersen, lejp@halsnaes.dk