Pilotprojekt: Kommuner og regioner afprøver ny rapporteringsordning

Del sidens indhold med andre

Som en del af projektet "Utilsigtede hændelser og læring i sundhedsvæsenet" skal kommuner og regioner være med til at afprøve forslagene til forbedring af rapporteringsordningen for utilsigtede hændelser. Pilotprojektet skal sikre, at de foreslåede ændringer harmonerer med den kliniske hverdag og arbejdet med patientsikkerhed i kommuner og regioner. Pilotprojektet løber fra marts til og med december 2020 (forlænget med 5 måneder pga. COVID-19).

 

Pilotprojekt forlænges til december 2020

Projektets styregruppe har vurderet, at COVID-19-pandemien medfører så mange ændringer og omprioriteringer i sundhedsvæsenet, at evalueringen ikke kan gennemføres inden for planlagt tid, og at det ikke er hensigtsmæssigt at justere på rapporteringsordningen for utilsigtede hændelser på baggrund af en pilotafprøvning i en periode, som ikke afspejler en normal hverdag i det danske sundhedsvæsen. Pilotprojektet forlænges derfor til og med december 2020.

Forslag til en ny rapporteringsordning

Arbejdsgrupperne bag projektet "Utilsigtede hændelser og læring i sundhedsvæsenet" har udarbejdet et forslag til en bedre rapporteringsordning for utilsigtede hændelser. Forslaget indebærer:

  • at rapporteringsformularen bliver kortere og lettere at udfylde
  • at alvorlighedsklassifikationen af de utilsigtede hændelser ændres
  • at der kun er pligt til at rapportere hændelser, som har eller kunne have haft alvorlige eller dødelige konsekvenser.

Ændringer afprøves i et pilotprojekt

Ændringsforslagene afprøves i et pilotprojekt, der løber fra marts til og med december 2020. 114 enheder fra både regioner og kommuner har tilmeldt sig pilotprojektet og repræsenterer et bredt udsnit af sundhedsvæsenet.

Det er en vigtig del af projektet, at forslaget evalueres af dem, som deltager. Derfor får alle tilmeldte, der rapporterer eller sagsbehandler utilsigtede hændelser i testperioden, mulighed for at evaluere deres oplevelse i et spørgeskema.

Sådan rapporterer og sagsbehandler du i pilotprojektet

Som sagsbehandler vil du opleve, at sagsbehandlermodulet til utilsigtede hændelser rapporteret i den nye rapporteringsformular ser lidt anderledes ud, men du skal i pilotprojektet logge ind, åbne og sagsbehandle alle hændelser, som du plejer.

Samlerapportering påvirkes ikke

Landets kommuner er i fuld gang med at implementere samlerapportering af utilsigtede hændelser, hvor hændelser inden for kategorierne "Medicin ikke givet" og "Fald" uden alvorlige konsekvenser rapporteres samlet. Pilotprojektet i "Utilsigtede hændelser og læring i sundhedsvæsenet" og den kommende revidering af rapporteringspligten kommer ikke til at påvirke samlerapportering af utilsigtede hændelser i kommunerne.

Rapporteringspligten for hændelser, der er omfattet af samlerapportering, fastholdes, fordi omfanget af de to hændelsestyper viser, at det fortsat er nødvendigt for patientsikkerheden med læringsindsatser i det kommunale sundhedsvæsen, når det drejer sig om disse hændelsestyper.

Kommunerne skal altså fortsat rapportere utilsigtede hændelser, hvor medicinen ikke er givet, eller patienten/borgeren er faldet, uden alvorlig skade for patienten/borgeren. Dette kan gøres som samlerapportering.

Læs mere om samlerapportering.

Forslaget til en ændret rapporteringspligt

Forslaget til en ændret rapporteringspligt indebærer, at der kun vil være pligt til at rapportere utilsigtede hændelser, som:

  1. medfører eller bidrager til alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten
  2. kunne have haft alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten.

Ved utilsigtede hændelser, som ikke er omfattet af ovenstående, skal personer med rapporteringspligt vurdere, om disse hændelser kan bidrage til læring og forbedring af patientsikkerheden, og om de derfor er relevante at rapportere.

En væsentlig ændring i forslaget til den nye rapporteringspligt er, at utilsigtede hændelser, som kunne have haft alvorlige konsekvenser, bliver rapporteringspligtige. Disse defineres som hændelser med alvorlig patientsikkerhedsrisiko.

Med den nye rapporteringspligt skal man derfor også rapportere:

  • Nærved-hændelser, der kunne have haft alvorlige konsekvenser for patienten, men som blev afværget.
  • Utilsigtede hændelser, som ikke havde alvorlig eller dødelig konsekvens for patienten, men som udgør en alvorlig patientsikkerhedsrisiko for fremtidige patienter i sammenlignelige situationer.
  • Utilsigtede hændelser, hvor konsekvensen ikke er kendt på rapporteringstidspunktet, men hvor konsekvensen sandsynligvis er alvorlig eller dødelig.

Forslaget til en ændret alvorlighedsklassifikation

Den alvorlighedsklassifikation, der skal afprøves i pilotprojektet, er en revidering af den nuværende klassifikation. Rapportørerne skal kategorisere en hændelses faktiske konsekvens ud fra fire alvorlighedskategorier:  "ingen/ukendt", "lettere", "alvorlig" og "dødelig". I tilfælde, hvor konsekvensen var "ingen/ukendt" eller "lettere", bliver man i rapporteringsformularen bedt om kategorisere hændelsens mulige konsekvens.

I sagsbehandlermodulet vil der fremgå en femte alvorlighedskategori: alvorlig patientsikkerhedsrisiko. Denne kategori vælges, hvis man som sagsbehandler ud fra rapportørens angivne faktiske og mulige konsekvens vurderer, at hændelsen har alvorlig patientsikkerhedsrisiko.

Du kan se beskrivelser af kategorierne, når du rapporterer en utilsigtet hændelse i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD).

Forslaget til en kortere rapporteringsformular

Forslaget til en ny rapporteringsordning indeholder også en kortere rapporteringsformular. Det gør det, fordi et af formålene med projektet er, at rapportøren skal bruge så få ressourcer som muligt på at rapportere en utilsigtet hændelse. I den korte rapporteringsformular er rapporteringen gjort så let og hurtig at gennemføre, som det kan lade sig gøre, uden at vigtige informationer i forhold til læring og patientsikkerhed mistes.

Det er med den kortere rapporteringsformular sagsbehandlerens opgave at angive nogle af de informationer, som ikke længere er en del af formularen – fx DPSD-klassifikationen. På den måde bliver nogle opgaver flyttet fra rapportøren, som er tæt på patienten/borgeren, til sagsbehandleren, som har en administrativ funktion i DPSD.

Pilotprojektansvarlige

Pilotprojektansvarlige i kommuner og regioner

Region Nordjylland, Tilde Jensen, tj@rn.dk 

Region Midtjylland, Tine Møller Nielsen, tine.nielsen@stab.rm.dk

Region Syddanmark, Vibeke Overgaard Madsen, Vibeke.Overgaard.Madsen@rsyd.dk

Region Sjælland, Anja Manby Kramper, amkr@regionsjaelland.dk

Region Hovedstaden, Anja Vibe, anja.vibe@regionh.dk

Ringkøbing-Skjern Kommune, Margrethe Siig, margrethe.siig@rksk.dk

Favrskov Kommune, Helene Gildebro, hegi@favrskov.dk 

Esbjerg Kommune, Lisbeth Holm, lila@esbjergkommune.dk

Syddjurs Kommune, Lene Vesterager, lve@syddjurs.dk

Norddjurs Kommune, Anne Ahrensbach, ahc@norddjurs.dk 

Lolland Kommune, Tove Hagen, tovh@lolland.dk 

Halsnæs Kommune, Lena Juul Pedersen, lejp@halsnaes.dk