Pilotprojekt: Kommuner og regioner afprøver ny rapporteringsordning

Del sidens indhold med andre

Som en del af projektet "Utilsigtede hændelser og læring i sundhedsvæsenet" har kommuner og regioner været med til at afprøve et forslag til en ny rapporteringsordning for utilsigtede hændelser. Pilotprojektet løb fra marts til og med december 2020.

 

Forslag til en ny rapporteringsordning

Arbejdsgrupperne bag projektet "Utilsigtede hændelser og læring i sundhedsvæsenet" har udarbejdet et forslag til en bedre rapporteringsordning for utilsigtede hændelser. Forslaget indebærer:

  • at rapporteringsskemaet bliver kortere og lettere at udfylde
  • at alvorlighedsklassifikationen af de utilsigtede hændelser ændres
  • at der kun er pligt til at rapportere hændelser, som har eller kunne have haft alvorlige eller dødelige konsekvenser.

Ændringer afprøvet i et pilotprojekt

Fra marts til og med december 2020 blev ændringsforslagene afprøvet i et pilotprojekt, hvor over 100 kommunale og regionale enheder fra et bredt udsnit af sundhedsvæsenet deltog.

Gennem spørgeskemaer og interviews undersøger vi, hvad deltagerne synes om de foreslåede ændringer.

Forslaget til en ændret rapporteringspligt

Forslaget til en ændret rapporteringspligt indebærer, at der kun vil være pligt til at rapportere utilsigtede hændelser, som:

  1. medfører eller bidrager til alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten
  2. kunne have haft alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten.

Ved utilsigtede hændelser, som ikke er omfattet af ovenstående, skal personer med rapporteringspligt vurdere, om disse hændelser kan bidrage til læring og forbedring af patientsikkerheden, og om de derfor er relevante at rapportere.

En væsentlig ændring i forslaget til den nye rapporteringspligt er, at utilsigtede hændelser, som kunne have haft alvorlige konsekvenser, bliver rapporteringspligtige. Disse defineres som hændelser med alvorlig patientsikkerhedsrisiko.

Med den nye rapporteringspligt skal man derfor også rapportere:

  • Nærved-hændelser, der kunne have haft alvorlige konsekvenser for patienten, men som blev afværget.
  • Utilsigtede hændelser, som ikke havde alvorlig eller dødelig konsekvens for patienten, men som udgør en alvorlig patientsikkerhedsrisiko for fremtidige patienter i sammenlignelige situationer.
  • Utilsigtede hændelser, hvor konsekvensen ikke er kendt på rapporteringstidspunktet, men hvor konsekvensen sandsynligvis er alvorlig eller dødelig.

Forslaget til en ændret alvorlighedsklassifikation

Den ændrede alvorlighedsklassifikation, der foreslås, er en revidering af den nuværende klassifikation. Heri skal rapportørerne klassificere en hændelses faktiske konsekvens ud fra fire alvorlighedskategorier: "ingen/ukendt", "lettere", "alvorlig" og "dødelig". I tilfælde, hvor konsekvensen var "ingen/ukendt" eller "lettere", skal man i rapporteringsskemaet klassificere hændelsens mulige konsekvens.

For sagsbehandlere vil der også fremgå en femte alvorlighedskategori: alvorlig patientsikkerhedsrisiko. Denne kategori vælges, hvis man som sagsbehandler ud fra rapportørens angivne faktiske og mulige konsekvens vurderer, at hændelsen har alvorlig patientsikkerhedsrisiko.

Du kan se beskrivelser af kategorierne, når du rapporterer en utilsigtet hændelse i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD).

Forslaget til et kortere rapporteringsskema

Forslaget til en ny rapporteringsordning indeholder også et kortere rapporteringsskema. Det gør det, fordi et af formålene med projektet er, at rapportøren skal bruge så få ressourcer som muligt på at rapportere en utilsigtet hændelse. I det korte rapporteringsskema er rapporteringen gjort så let og hurtig at gennemføre, som det kan lade sig gøre, uden at vigtige informationer i forhold til læring og patientsikkerhed mistes.

 

Pilotprojektansvarlige

Pilotprojektansvarlige i kommuner og regioner

Region Nordjylland, Tilde Jensen, tj@rn.dk 

Region Midtjylland, Tine Møller Nielsen, tine.nielsen@stab.rm.dk

Region Syddanmark, Vibeke Overgaard Madsen, Vibeke.Overgaard.Madsen@rsyd.dk

Region Sjælland, Anja Manby Kramper, amkr@regionsjaelland.dk

Region Hovedstaden, Anja Vibe, anja.vibe@regionh.dk

Ringkøbing-Skjern Kommune, Margrethe Siig, margrethe.siig@rksk.dk

Favrskov Kommune, Helene Gildebro, hegi@favrskov.dk 

Esbjerg Kommune, Lisbeth Holm, lila@esbjergkommune.dk

Syddjurs Kommune, Lene Vesterager, lve@syddjurs.dk

Norddjurs Kommune, Anne Ahrensbach, ahc@norddjurs.dk 

Lolland Kommune, Tove Hagen, tovh@lolland.dk 

Halsnæs Kommune, Lena Juul Pedersen, lejp@halsnaes.dk