Kommuner og regioners afprøvning af revideret rapporteringspligt viser positive resultater
Evalueringen af pilotprojektet, som foregik fra marts til og med december 2020, viser overordnet, at rapportørerne under afprøvningen fandt det nemmere og hurtigere at rapportere utilsigtede hændelser i et ændret rapporteringsskema. Ud fra evalueringsresultaterne bliver det oprindelige forslag finjusteret med henblik på i endnu højere grad at understøtte læring af utilsigtede hændelser.
Se evalueringsrapporten for pilotprojektet her.
Forslag til en revideret rapporteringsordning
De arbejdsgrupper, som blev nedsat i forbindelse med projektet "Utilsigtede hændelser og læring i sundhedsvæsenet", udarbejdede et forslag til en revideret rapporteringsordning for utilsigtede hændelser. Forslaget indebærer, at:
- rapporteringsskemaet bliver kortere og lettere at udfylde
- sagsbehandlerskemaet tilpasses det ændrede rapporteringsskema, og at analyse- og læringsfelterne placeres centralt
- alvorlighedsklassifikationen for utilsigtede hændelser ændres
- der er pligt til at rapportere hændelser, som har eller kunne have haft alvorlige eller dødelige konsekvenser, samt hændelser, som rapportøren vurderer kan skabe læring.
Ændringer afprøvet i pilotprojektet
Fra marts til og med december 2020 blev ændringsforslagene afprøvet i pilotprojektet, hvor over 100 kommunale og regionale enheder fra et bredt udsnit af sundhedsvæsenet deltog.
De rapportører og sagsbehandlere, som deltog, evaluerede i forlængelse af pilotafprøvningen de foreslåede ændringer ved at besvare spørgeskemaer og deltage i fokusgruppeinterviews.
Forslaget til en revideret rapporteringspligt
Forslaget til en revideret rapporteringspligt indebærer, at der bliver en ensartet rapporteringspligt i hele sundhedsvæsenet. Herefter vil der alle steder i sundhedsvæsenet være pligt til at rapportere utilsigtede hændelser, som:
- medfører eller bidrager til alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten
- kunne have haft alvorlige eller dødelige konsekvenser for patienten
- Personer med rapporteringspligt skal vurdere, om hændelser, som ikke er omfattet af punkt 1 eller 2, kan bidrage til læring og forbedring af patientsikkerheden, og om de derfor er relevante at rapportere.
En væsentlig ændring i forslaget til den reviderede rapporteringspligt er, at utilsigtede hændelser, som kunne have haft alvorlige konsekvenser, bliver rapporteringspligtige. Disse defineres som hændelser med alvorlig patientsikkerhedsrisiko.
Forslaget til et ændret sagsbehandlerskema
Sagsbehandlerskemaet i forslaget til en revideret rapporteringspligt er også ændret i forhold til det sagsbehandlerskema, som anvendes i Dansk Patientsikkerhedsdatabase i dag. Ændringen skyldes, at der skal være overensstemmelse med rapporteringsskemaets ændrede indhold. Som noget nyt skal sagsbehandlerne klassificere hændelsen (Dansk Patientsikkerhedsdatabase anvender en særskilt klassifikation) og godkende den alvorlighedsklassifikation, som rapportøren har angivet. Derudover er der indført et nyt felt til beskrivelse af analyse og læringstiltag.
Forslaget til en ændret alvorlighedsklassifikation
Forslaget til en ændret alvorlighedsklassifikation er en revidering af den nuværende klassifikation. Her skal rapportørerne klassificere en hændelses faktiske konsekvens ud fra fire alvorlighedskategorier: "ingen/ukendt", "lettere", "alvorlig" og "dødelig". I tilfælde, hvor konsekvensen er "ingen/ukendt" eller "lettere", skal man i rapporteringsskemaet klassificere hændelsens mulige konsekvens. Ændringen indebærer en samlet alvorlighedsscore, der fastsættes ud fra kombinationen af den faktiske og den mulige konsekvens.
Forslaget til et kortere rapporteringsskema
Forslaget til en revideret rapporteringspligt indeholder også et kortere rapporteringsskema. Formålet er en bedre balance mellem de ressourcer, der anvendes på at rapportere, og den læring, der kommer ud af rapporteringen. Det korte rapporteringsskema muliggør en let rapportering, som hurtigt kan gennemføres – men uden at vigtige informationer, der kan bidrage til læring og øget patientsikkerhed, mistes.