Sammen forebygger vi (gen)indlæggelser

Del sidens indhold med andre

Aalborg Universitetshospital har i samarbejde med PLO (Praktiserende Lægers Organisation) Aalborg, almen praksis og Aalborg Kommune reduceret antallet af (gen)indlæggelser af ældre, skrøbelige medicinske patienter på midlertidige og akutte opholdssteder. Det har de bl.a. gjort ved at arbejde systematisk med kommunikation på tværs af sektorerne, så der kom større fokus på tidligere og effektiv opsporing af begyndende sygdom og reduktion af funktionstab.

Formål med projektet

Formålene med projektet var:

1) at reducere antallet af unødvendige (gen)indlæggelser
2) at skabe det bedst mulige forløb for den komplekse medicinske borger.

Målene skulle opnås i fællesskab mellem patienter, pårørende, almen praksis, hospital og kommune. Gennem åben dialog og handling var formålet at ændre det, der ikke fungerede, og indsamle viden om de væsentligste mekanismer, der kunne bidrage til et styrket fælles samarbejde omkring målgruppen.


Hvad kom der ud af det?

For økonomien: Tidligere og effektiv opsporing af begyndende sygdom og reduktion af funktionstab hos borgerne efter indlæggelser betyder en reduktion i de samlede udgifter i det nære sundhedsvæsen. Sammenlignet med året før er der i projektperioden opnået et fald på 20 % i antallet af (gen)indlæggelser af patienter med ophold på to af Aalborg Kommunes midlertidige og akutte tilbud. 

For patienterne: Som en sideeffekt af projektet har de patienter, hvis indlæggelser har været nødvendige, oplevet meget mere velkoordinerede forløb og større sammenhæng, når de kommer fra deres praktiserende læge og bliver indlagt på sygehuset.

For medarbejderne: Det mest lærerige har været at få indsigt i kollegaers arbejdsgange på tværs af faggrupper og sektorer og sammen gennemgå patientforløb via audit og se, hvor faldgruberne er. Det har givet et mere samlet sundhedsvæsen og kendskab til hinanden på tværs af sektorerne.

For topledelsen: Den største erkendelse er, at medarbejderdreven innovation er bæredygtig, og at tværsektorielle forbedringsprojekter skal tage afsæt i praksis og patienternes behov. Når medarbejderne er med til at afdække felt og forbedringspotentialer, betyder det, at de forfølger og implementerer forbedringsideerne.

Baggrund for projektet

Mange akutte indlæggelser og (gen)indlæggelser med forebyggelige diagnoser resulterede i tabt livskvalitet for patienterne og høj belægning på de medicinske sengeafsnit. Den udfordring har givet anledning til tanker om, hvorvidt det tværsektorielle arbejde kan optimeres med afsæt i sundhedsaftalerne suppleret med ny tænkning omkring det fælles arbejde.

Arbejdsgang

I projektperioden er der arbejdet metodisk ud fra Institute for Healthcare Improvements (IHI) Model of Improvement, som består af 3 faser: en forberedelsesfase, en udviklingsfase og en implementeringsfase.

På baggrund af indsamlet viden i forberedelsesfasen blev der lavet en fælles idégenerering i projektgruppen. Idéerne blev prioriteret og kategoriseret i tre kategorier: Forebyggelse på tværs, kommunikation og ansvar på tværs samt læring på tværs. 

Under hver kategori blev der prioriteret mellem 1 og 4 forbedringsindsatser. Hver enkelt indsats blev testet og justeret løbende gennem projektperioden.

Under projektperioden er der blevet indsamlet både kvantitative og kvalitative data til at følge med i udviklingen i (gen)indlæggelser og velkoordinerede patientforløb.

De vigtigste indsatsområder har været:

  • Ansættelse af en forløbskoordinerende sygeplejerske i kommunen med ansvar for koordinering af de komplekse forløb samt kompetenceudvikling af den øvrige personalegruppe i forhold til at forebygge (gen)indlæggelser.
  • Udlevering af en udskrevet epikrise inklusive behandlingsplan til patienterne ved udskrivelsen.
  • Løbende tværsektorielle audits med et læringsperspektiv.

Projektmøderne blev afholdt fra juni 2018 til februar 2019. Målet blev nået allerede ved udgangen af december 2018, og der arbejdes fortsat med fastholdelse af resultater.

Følgende har været rammesættende for at nå i mål:

  • At der tages afsæt i, at borgere, pårørende, klinikere og praksisnær ledelse ved, hvor de største udfordringer er, og de skal gives indflydelse til at udvikle og teste fælles løsninger.
  • Kvantitativt og kvalitativt data anvendes i løbende og forbedringsorienterede evalueringer i projektgruppen.
  • Ligeværdig tværsektoriel projektledelse og ledelsesmæssig opbakning på alle niveauer.
  • At der skabes et rum, hvor tillid og respekt for hinanden på tværs af sektorerne er en naturlighed.

Udfordringer og løsninger

Det har været en udfordring at indsamle sammenlignelige data, da det ene af de to opholdssteder, der indgår i projektet, har øget antallet af sengepladser under projektperioden. Det har gjort det svært at sammenligne data fra projektperioden med samme periode i foregående år.

Det har desuden været nødvendigt at følge data minimum et år for at sikre fokus på det fortsatte arbejde med forankring og fastholdelse af diverse forbedringsindsatser og resultater skabt i projektperioden.

Ressourcer

Der er i projektperioden afholdt 8 projektmøder af to timers varighed, 8 tværsektorielle audits af to timers varighed og en afsluttende lærings- og perspektiveringskonference på fire timer. Hertil to arbejdsseminarer, hvoraf ét var et 12-12 seminar med overnatning, og det andet var et dagsseminar.

Der var 22 deltagere i projektgruppen:

  • Tværsektorielle projektledere fra henholdsvis Aalborg Universitetshospital og Aalborg Kommune
  • 1 pårørenderepræsentant
  • 5 repræsentanter fra almen praksis, herunder formand for PLO Aalborg, repræsentant fra akutudvalget med ansvar for udvikling af vagtlægernes funktion, en regional og to kommunale praksiskonsulenter
  • Leder- og medarbejderrepræsentanter fra Aalborg Universitetshospital, Afd. AMA 1, AMA 2, Nyremedicinsk afdeling og Akutmodtagelsen
  • Leder- og medarbejderrepræsentanter fra Aalborg Kommunes Udskrivningsenhed, Akuttilbud Aalborg, Riishøjcenteret og Kvalitets- og Innovationsafdelingen
  • Ekstern konsulent fra regionens kontor for Kvalitet og Forretningsprocesser.

Projektet har været finansieret med 400.000 kr., hvor Aalborg Kommune og Aalborg Universitetshospital hver har bidraget med 200.000 til den fælles pulje.

 

Hvor foregik projektet?

Projektet foregik mellem Aalborg Universitetshospitals Akutmodtagelse, AMA (Akut Modtageafsnit), Nyremedicinsk afdeling, Udskrivningsenheden, Akuttilbud Aalborg og Riishøj (nu Anneshave, enhed med midlertidige pladser) og almen praksis.

Kontaktoplysninger

Vil du vide mere eller se eventuelle materialer brugt i projektet?

Kontakt:

Projektleder Charlotte Laubek, Ældre og Handicapforvaltningen, Aalborg Kommune, laub-aeh@aalborg.dk

Projektleder Rikke Beckermann, Kvalitet og sammenhæng, Aalborg Universitetshospital, r.beckermann@rn.dk