Sikkerhed i overgangen fra fødsels- til barselsafsnit

Del sidens indhold med andre

På Herlev Hospital er patientsikkerheden forbedret ved overgang fra fødsels- til barselsafsnit. Ved at implementere en resumérapport og et flytningsnotat er der skabt bedre overblik og informationstab i overgangen er mindsket.

Formål med projektet

Afdelingen ønskede at etablere en mere patientsikker arbejdsgang, hvor Sundhedsplatformens muligheder for hurtigt overblik over basisinformationer om mor og barn i en barsels resumérapport blev brugt. Afdelingen ville også bruge et flytningsnotat på både mor og barn med status og plan for den videre indlæggelse. Flytningsnotatet skulle integreres i resumérapporten for at give barselspersonalet det fulde overblik og sikre mindre informationstab.

Hvad kom der ud af det?

Resumérapporten ’Barsel, Status’ med basisinformationer om mor og nyfødte, og det integrerede flytningsnotat giver samlet personalet på barselsafsnittet et godt overblik over status og den videre plan for indlæggelsen.

I første halvdel af 2019, hvor anvendelsen af resumérapport og flytningsnotat endnu ikke var implementeret, var der 6 utilsigtede hændelser om overgang fra fødegang til barselsafsnit. I sidste halvdel af 2020 – efter implementeringen – var der 4. Pr. 18. august 2021 var der to utilsigtede hændelser pga. informationstab i overgange. 

Flytningsnotatet har løftet andre patientsikkerhedsmæssige udfordringer. Fx en udfordring med manglende seponering af irrelevant medicin for den videre indlæggelse før flytning til barselsafsnit. Ved at indarbejde en reminder med obligatorisk svar fra jordemoderen er antallet af patienter med ikke opdateret medicin på barselsafsnittet faldet betragteligt. 

Før tiltaget havde jordemødrene det ikke som en del af deres arbejdsgang, at seponere irrelevant medicin i Sundhedsplatformen. En hurtig optælling på alle indlagte patienter på barselsafsnittet viser, at pr. 18. august 2021 har 15 ud af 20 patienter fået korrekt seponeret irrelevant medicin før deres flytning. Fem har enkelte præparater, som burde være seponeret - typisk et vestimulerende drop eller infiltrationsanalgesi til suturering af bristning.

Der sker stadig enkelte utilsigtede hændelser, hvor flytningsnotaterne ikke er fuldt dækkende, men ved direkte respons til de enkelte jordemødre er forekomsten af disse utilsigtede hændelser faldet.

Baggrund for projektet

I februar 2019 havde afdelingen tilsyn fra Styrelsen for Patientsikkerhed.

Styrelsen påpegede i tilsynsrapporten, at der ikke var et systematisk notat fra jordemoderen på fødegangen, der opsummerede status og den videre plan for mor og den nyfødte ved flytning til barselsafsnit.

Meddelelsen om overflytning af mor og barn til barselsafsnit har været telefonisk, hvor en meddelelsesseddel guidede jordemoderen i, hvad han/hun skulle videregive i telefonen.

Patientsikkerhedsudvalget oplevede, at der løbende var utilsigtede hændelser i Obstetrisk Klinik pga. informationstab om patienterne mellem de to afsnit og bakkede op om at ændre den nuværende arbejdsgang med telefonisk melding. 

Arbejdsgang

Videreudvikling af resumérapport i Sundhedsplatformen for barslende og nyfødte børn

I foråret 2019 igangsatte Afdeling for Kvindesygdomme, Graviditet og Fødsler på Herlev Hospital et samarbejde med Sundhedsplatformen for at få revideret den tidligere barselsrapport, som samlede information om den barslende og det nyfødte barn i begges journaler. De tidligere rapporter viste ikke alle relevante informationer og havde ikke mulighed for at integrere et flytningsnotat.

Herlev Hospital fastlagde i samarbejde med de andre fødesteder i Region Hovedstaden og Region Sjælland, hvilke informationer rapporterne skulle rumme. Sundhedsplatformen byggede efter afdelingernes ønsker en resumérapport i løbet af sommeren/efteråret 2019.

På Herlev Hospital blev der udviklet to lokale smartphrases (standardtekster) i Sundhedsplatformen, som jordmoderen skulle bruge i flytningsnotater i både mors og nyfødtes journal.

Smartlinks, der automatisk trak fx fødemåde og tidspunkt ind i notatet, blev benyttet, og her skulle jordemoderen på fødegangen også tage stilling til indlæggelsesårsag(er) for mor og barn ud fra en liste. 

Information om de forhold, der tidligere havde givet informationstab ved overgangen og punktet, ’Vigtig opfølgning’, hvor det var muligt at skrive alle relevante planer for mor og barn, blev også en del af flytningsnotatet.

Alle jordemødre blev undervist i baggrunden for og brugen af flytningsnotater på to timers kurser i september 2019. Vejledninger blev udarbejdet, og der blev omdelt telefonnumre til kontaktpersoner ved tvivl eller udfordringer. Kvalitetsjordmoderen lavede løbende journalaudit med dataindsamling på compliance og tilbagemeldinger via nyhedsmails. 

Udfordringer og løsninger

Oprettelsen af flytningsnotater på mor og barn har været udfordret, når det ikke var den jordemoder, der fødte med kvinden, der skulle oprette flytningsnotaterne. Også i denne overgang (jordemoder til jordemoder) er der risiko for informationstab. For at løse dette blev der udformet en tilføjelse til ’Tjekliste efter fødsel’, som jordemødrene har brugt for at huske alt før afgang fra fødestuen. 

Vigtigheden i, at udfylde flytningsnotater før flytning til barselsafsnit er desuden pointeret som et must, også i særdeles travle vagter, hvor andre administrative opgaver kan udskydes.

Ressourcer

  • Kvalitetsjordemoder - 8 timer om ugen.
  • SP nøgleperson, jordemoder Fødegang - 2 timer om ugen.
  • Vicechefjordemødre for fødegang og barselsafsnit - 1 time om ugen.
  • Koordinerede jordemoder Barselsafsnit - 1 time om ugen

Fødegang med 5500 fødsler årligt.

Hvor og hvornår foregik projektet?

Projektet foregik på Herlev Hospital, Afdeling for Kvindesygdomme, Graviditet og Fødsler, Obstetrisk Klinik.
Projektet blev igangsat den 1. oktober 2019 og gik i drift den 1. marts 2020.

Kontaktperson

Mette Olivia Larson, kvalitetsjordemoder Mette.olivia.larson@regionh.dk