Bedre sagsbehandling af alvorlige og dødelige utilsigtede hændelser

Del sidens indhold med andre

Psykiatrisygehuset i Region Syddanmark har med udvalgte forbedringsværktøjer gjort sagsbehandlingen af alvorlige og dødelige utilsigtede hændelser bedre. Forbedringen indebærer bl.a., at handleplaner iværksættes hurtigere, og at medarbejderne inddrages mere systematisk i patientsikkerhedsarbejdet.

Formål med projektet

Formålet var at øge patientsikkerheden ved at forbedre kvaliteten af rapportering og sagsbehandling af alvorlige og dødelige utilsigtede hændelser og sikre, at der følges bedre op på og læres mere af hændelserne.

Om projektets formål blev opnået, blev målt gennem analyse af: 

  • Gennemløbstiden, dvs. tiden fra en sag oprettes i Dansk Patientsikkerhedsdatabase, til der afholdes analysemøde.
  • Kvalitetsparametre, fx andelen af analyserapporter, hvori der manglede beskrivelse af en handleplan i henhold til gældende retningslinje, og andelen af relevante medarbejdere, der deltog i analysemøder. Ved projektets start manglede alle rapporterede sager en beskrivelse af en handleplan, og der manglede relevante medarbejdere på analysemøderne i 36 % af møderne.
  • Medarbejdertilfredshed, dvs. andelen af lokale patientsikkerhedsansvarlige, der i høj eller meget høj grad føler sig sikre på arbejdsgangene i forbindelse med håndtering af alvorlige og dødelige utilsigtede hændelser. Ved projektets start følte 50 pct. af de lokale patientsikkerhedsansvarlige sig sikre på arbejdsgangene.

Hvad kom der ud af det?

Projektet har givet øget fokus på håndtering af alvorlige og dødelige utilsigtede hændelser, både lokalt og centralt. Der er opnået signifikante forbedringer på alle opstillede målepunkter:

  • Gennemløbstiden fra en sag oprettes, til der er analysemøde

Der var et internt mål på sygehuset om en gennemløbstid på 7 dage (median). Det mål var nået ved seneste måling i august 2020.

  • Kvalitetsparametre:
    • Ved projektets start manglede der handleplaner for alle rapporterede sager. I august 2020 var der handleplaner for alle rapporterede sager.
    • Der deltog i højere grad relevante medarbejdere i analysemøder: Hvor der ved projektets start manglede relevante medarbejdere på 36 % af møderne, var dette tal i august reduceret til 20 %. Målet er, at der altid deltager relevante medarbejdere i møderne.
  • Medarbejdertilfredshed:

I august 2020 var andelen af lokale patientsikkerhedsansvarlige, der i høj eller meget høj grad føler sig sikre på arbejdsgangene i forbindelse med håndtering af alvorlige og dødelige utilsigtede hændelser, steget fra 50 % til 56 %. 

Baselineværdierne fra projektets start er opgjort i september 2019.

Baggrund for projektet

Baggrunden for projektet var manglende opfyldelse af de opstillede kvalitetsmål, og at der var et varierende fokus på flere dele af området med utilsigtede hændelser. Det gav en risiko for negativ påvirkning på patientsikkerheden, og at der ikke blev draget tilstrækkelig læring af utilsigtede hændelser.

Arbejdsgang

Projektet blev indledt med en mini-forbedringsworkshop, hvor der blev optegnet procesflow, identificeret problemer og genereret idéer til mulige løsningsforslag. Der er blevet brugt adskillige værktøjer fra den Syddanske Forbedringsmodel, fx reduktion af gennemløbs- og omstillingstid, PDSA (kvalitetscirklen – Plan, Do, Study, Act), standardarbejde og flow.

Alle sygehusets kliniske afdelinger har været involveret for at sikre, at alle følte et ejerskab over projektet. Afprøvning af løsningsforslag er sket lokalt via PDSA-cirkler med efterfølgende opsamling, status og erfaringsudveksling. De bedste løsningsforslag er herefter blevet udbredt i hele organisationen.

Blandt løsningsforslagene var at:

  • Afdelingsledelsen har en fast ugentlig booking i kalenderen, som kan bruges til patientsikkerhedsarbejdet, herunder afholdelse af analysemøder.
  • Den skabelon, der bruges til styring af analysen, er mere fyldestgørende og indeholder flere kvalitetsparametre.
  • Afdelingerne drøfter de rapporterede utilsigtede hændelser på ugentlige tavlemøder, så der kan sikres hurtig læring.

Projektet kørte fra ultimo september 2019 – maj 2020.

Udfordringer og løsninger

Sygehuset er en stor organisation spredt over et stort geografisk område, hvilket kan give udfordringer med hensyn til spredning af information og sparring medarbejderne imellem samt lang transporttid ved behov for fysiske møder. Dette blev forsøgt løst med statusmøder på video.

Der har været forskellige grader af ledelsesmæssigt fokus på området. Derfor er projektet blevet en del af sygehusets overordnede forbedringsspor og har været drøftet på lederniveau.

Ressourcer

Alle sygehusets ni kliniske afdelinger har deltaget med deres lokale patientsikkerhedsansvarlige medarbejdere. Fra centralt hold har sygehusets riskmanager samt en forbedrings- og kvalitetskonsulent drevet arbejdet.

Foruden det indledende dataindsamlingsarbejde har der været afholdt en halv dags workshop samt månedlige statusmøder af en halv times varighed. Derudover er der brugt tid på lokal afprøvning af løsningsforslag via PDSA.

Endelig status og opfølgning på data er sket centralt, og det samme er afrapportering af resultaterne til sygehusledelsen og styregruppen for sygehusets forbedringsarbejde.

Hvor foregik projektet?

Alle kliniske afdelinger i psykiatrisygehuset i Region Syddanmark har deltaget i projektet via deres lokale patientsikkerhedsansvarlige medarbejdere.

Kontaktoplysninger

Vil du vide mere eller se eventuelle materialer brugt i projektet?

Kontakt: 

Riskmanager Stinne Larsen, Stinne.larsen@rsyd.dk

Forbedrings- og kvalitetskonsulent Tina Hoff Duedahl, tina.hoff.duedahl@rsyd.dk