Tjekliste for korrekt dokumentation

Del sidens indhold med andre

Denne tjekliste indeholde de punkter, du skal være opmærksom på i forbindelse med korrekt dokumentation af medicinordinationer på den lokale medicinliste.

Tjekliste over dokumentation

  • patientens navn og personnummer.
  • dato for ordinationen - dag, måned og år.
  • dato for seponering (ophør med medicinen), hvis der er fastsat en dato.
  • den ordinerende læges navn eller navn på sygehuset og afdelingen.
  • medicinens navn - handelsnavn og evt. det generiske navn (det aktive indholdsstof).
  • medicinens form - fx brusetabletter, depottabletter, mikstur, plaster, cremer, øjendråber eller stikpiller.
  • medicinens styrke - fx hvor mange mg, der er i hver tablet.
  • hvor meget medicin patienten skal have ad gangen (enkeltdosis) og pr. døgn (døgndosis), fx 1 tablet 3 gange daglig.
  • enkeltdosis og maksimal døgndosis for pn-medicin (medicin, som patienten får efter behov), fx 1 tablet højst 3 gange daglig.
  • hvilket tidspunkt på døgnet patienten skal indtage medicinen, fx kl.08.00 og kl.12.00.

Tidspunkt for administration

Lægen skal kun angive et eksakt administrationstidspunkt, hvis det er relevant for behandlingen, fx ved behandling af parkinsonisme eller epilepsi, hvor det er vigtigt, at medicinen tages på samme tidspunkt hver dag for at mindske risikoen for anfald.

Hvis lægen har angivet, at patienten fx skal tage ’en tablet to gange daglig’, skal personalet selv angive tidspunkter for administration på den lokale medicinliste.

Tjekliste over dokumentation (fortsat)

  • hvorfor patienten skal have medicinen (indikation), fx ’mod øjenbetændelse’, ’mod forhøjet blodtryk’, ’mod gigtsmerter’. Det er for upræcist at angive, at medicinen gives ’for smerter’. Hvis der ikke er en tydelig indikation, skal lægen kontaktes, så den rigtige indikation kan skrives på den lokale medicinliste eller i journalen.
  • hvordan medicinen skal indtages, fx før et måltid.
  • hvordan patienten skal have medicinen, fx om medicinen skal sprøjtes ind i musklen som injektion. Kan det ikke stå på medicinlisten, skal det fremgå af et journalnotat.
  • om medicinen er dosisdispenseret.
  • om der er tale om medicin, som gives ved siden af den dispenserede eller dosis-dispenserede medicin, fx blodfortyndende medicin, antibiotikakure, flydende lægemidler, stikpiller eller lægemidler til anvendelse efter behov (pn-medicin).
  • om patienten selv administrerer sin medicin, eller om pårørende administrerer patientens medicin.
  • skriftlige aftaler med lægen om, hvordan medicinen skal gives, fx ’efter skema’. Skriftlige og mundtlige aftaler med lægen skal fremgå af den sundhedsfaglige dokumentation.
  • Medicin efter skema kan fx være...
  • medicin, hvor dosis kan variere afhængig af blodprøvesvar, fx blodfortyndende medicin.
  • smerteplaster, som skal skiftes fx hver tredje dag.
  • medicin eller salver, der kun gives i en bestemt periode, fx ved op-og nedtrapning af binyrebarkhormon eller øjendråber.
  • medicin, der kun gives én gang om ugen, fx lavdosis methotrexat.