Spørgsmål og svar om journalføring og brug af medhjælp

Del sidens indhold med andre

Hvis du har yderligere spørgsmål, der bør adresseres, kan du sende dem til sjur@stps.dk. Vi vil løbende opdatere listen med spørgsmål og svar.

Hvorfor skal der journalføres?

Journalføringen er til for patientsikkerheden. Patientjournalen skal derfor alene indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling. Journalen er tværfaglig og først og fremmest et arbejdsredskab til dokumentation af behandlingen og fungerer som det nødvendige kommunikationsmiddel mellem det personale, der deltager i undersøgelse, behandling og pleje til sikring af kontinuiteten og kvaliteten af patientens behandling.

Hvor detaljeret skal journalføringen være?

Der skal ske den journalføring, som er nødvendig for en god og sikker patientbehandling. De nærmere krav til indholdet af journalføringen hviler på den aktuelle faglige norm inden for den pågældende autoriserede faggruppe og eventuelle relevante speciale. Omfanget af journalføringspligten tager derfor udgangspunkt i fagområdets egne generelle faglige krav til, hvad der anses for en nødvendig journalføring. Styrelsen benytter derfor i sit tilsyn faglige sagkyndige, faglige selskaber m.v. til at fastlægge dette niveau.

Er det lovligt at bruge mundtlige ordinationer?

Man må godt give mundtlige ordinationer. Det er dog sådan, at alle ordinationer skal journalføres i det omfang, det er nødvendig for en god og sikker patientbehandling. Hvor der er mulighed for det, kan læger anvende teknisk bistand til at indføre ordinationen i journalen. Ved teknisk bistand forstås personale (eksempelvis en lægesekretær), der rent teknisk indfører diktater eller lignende i den enkelte patientjournal i skriftlig form.

Hvornår skal journalføringen ske – skal journalføringen være tidstro?

Man skal journalføre i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten. Hvis en læge efter en patientkontakt tilkaldes til en akut patient, så må man gerne vente med at journalføre til senere.

Hvad gør man, hvis der slet ikke er tid til at journalføre?

Det er ledelsen på behandlingsstedet, der har ansvaret for at sikre, at der er de nødvendige organisatoriske rammer (fx bemanding, arbejdstilrettelæggelse og IT) til, at de enkelte sundhedspersoner kan journalføre det, de skal. Hvis dét ikke er tilfældet, skal man tage det op med ledelsen. Styrelsen for Patientsikkerhed kan skride ind over for ledelser, som ikke løfter deres organisatoriske ansvar.

Kan journalføringsfejl føre til politianmeldelse?

En journalføringsfejl alene har aldrig ført til en politianmeldelse fra Styrelsen for Patientsikkerhed.

Når der bruges medhjælp til at udføre behandling, har medhjælpen så journalføringspligt?

Ja. Medhjælpen skal journalføre udførelsen af en opgave, som er blevet givet ved delegation. Det kan eksempelvis være i relation til en lægelig ordination om at give en bestemt medicinsk behandling. Her skal plejepersonalet journalføre, hvad der rent faktisk er givet til patienten.

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds opfattelse, at en læge på et sygehus ikke som udgangspunkt skal kontrollere, at eksempelvis en sygeplejerske journalfører selve udførelsen af medicingivningen. På sygehuse er det således ledelsens ansvar, at det sygeplejefaglige personale er kvalificeret og oplært i udførelsen af de delegerede opgaver, samt at procedurerne for brug af medhjælp understøttes af de nødvendige generelle instrukser til personalet.

Hvilket ansvar har sygehuslægen i forbindelse med en ordination, når ordinationen udføres af en medhjælp?

Lægen har ikke pligt til at foretage en direkte kontrol af medhjælpens udførelse af ordinationen. Men lægen har altid det overordnede behandlingsansvar. Det indebærer, at lægen skal sikre opfølgning af patienten i det omfang, at lægen skønner det nødvendigt.

Når en læge foretager en mundtlig eller skriftlig ordination er det for at opnå en bestemt viden eller virkning. Det kan f.eks. være en ændring i patientens tilstand ved medicinering eller et prøvesvar, som har betydning for den videre behandling. Det er lægens vurdering, hvor tæt og hvordan udfaldet af ordinationen skal følges, og det afhænger af, hvilken betydning udfaldet kan have for patientens tilstand og behandling. Journalen er i den forbindelse et redskab, som skal sikre, at information ikke går tabt og journalen giver det nødvendige overblik over udfaldet af blandt andet givne ordinationer.

Har Svendborgsagen ændret noget i forhold til journalføring?

Nej. Styrelsen anbefaler, at man gør, som man plejer og bruger sin lægefaglighed til at vurdere, hvad der er nødvendigt at journalføre for at sikre en god og sikker patientbehandling.

Vil den enkelte læge blive holdt ansvarlig for journalføring i forbindelse med tilsynet med behandlingssteder?

Nej, tilsynet er rettet mod behandlingsstedet. Hvis der ses generelle problemer med journalføringen, vil behandlingsstedernes ledelser have ansvaret for at følge op på dette.