×

Eksempler på utilsigtede hændelser

14. november 2016

Medicineringsfejl

Pia Olsen og Pia Olsson er indlagt på den samme afdeling. Ved en fejl får Pia Olsson medicin, som skulle være givet til Pia Olsen. Der skete ikke skade på patienten. Hændelsen skete pga. en ikke tilstrækkelig identifikation af patienten inden medicingivning.

Som følge af hændelsen strammede afdelingen op på proceduren for identifikation af patienter.

Faldhændelse

En nyopereret patient, Hr. Olsen står ud af sengen om natten for at gå på toilettet. Patienten falder og brækker hoften, fordi han stadig er døsig efter bedøvelsen. Patienten må gennemgå endnu en operation og en langvarig genoptræning.

Som følge af hændelsen tilses nyopererede patienter hyppigere om natten. Patienterne informeres om, at de ikke selv må stå ud af sengen den første nat efter operationen. Herudover blev der etableret bedre nat belysning på sengestuerne.

Forvekslingskirurgi

Inge Nielsen skal have indsat en ny hofte på højre side. Kirurgen indsætter en protese, beregnet til venstre side i stedet for en højresidig protese. Konsekvensen for patienten er en mindre veltilpasset protese.

For at undgå lignende hændelser indfører firmaet, der fremstiller disse proteser en forskellig farvemærkning af alle proteser (røde højresidige og grønne venstresidige) og kun proteser til enten højre eller venstre side tages med på operationsstuen. Forud for operationen har patient og kirurg sammen bekræftet korrekt operationsside.

Medicineringsfejl

Anne Petersen bliver indlagt på hospitalet, afkræftet og med blødninger fra munden. Årsagen til patientens symptomer viser sig at være en forgiftning med methotrexate.

Methotrexate er tabletter, der hjælper mod gigt og skal tages én gang om ugen. På grund af misforståelser i kommunikationen er der i patientens eget hjem lagt tabletter methotrexate i patientens doseringsæsker, så hun har fået medicinen hver dag gennem nogen tid.

For at undgå en lignende hændelse sikrer hjemmeplejen, at der på medicinsedlen bliver skrevet med store bogstaver og rød skrift 'Pas På! Methotrexate skal kun gives én gang om ugen'. Hjemmeplejen sørger for, at der i borgerens hjem bliver lagt en særlig doseringsæske, mærket med 'Methotrexate' og den ugedag, hvor medicinen skal gives.